ТРИФАС (Торасемид) / TRIFAS (Torsemide, Torasemidum)

Фармакологические свойства

торасемид действует как салуретик, тормозя ренальную реабсорбцию ионов натрия и хлора в восходящей части петли Генле. Диуретический эффект после в/в введения проявляется быстро, достигая максимума действия в первые 1-3 ч и сохраняется в течение почти 12 ч. У здоровых пробандов в диапазоне доз 5-100 мг наблюдалось пропорциональное логарифму дозы увеличение диуреза. Диурез увеличивался даже в тех случаях, когда другие мочегонные средства (например тиазиды) уже не оказывали должного эффекта (например при почечной недостаточности). Благодаря этим свойствам торасемид устраняет отеки. Антигипертензивное действие торасемида связано со снижением ОПСС за счет нормализации нарушенного электролитного баланса и главным образом снижения активности свободного Ca2+ в клетках мышечного слоя артерий. Связывание торасемида с белками плазмы крови превышает 99%. Период полувыведения торасемида и его метаболитов у здоровых людей составляет 3-4 ч. Общий клиренс торасемида - 40 мл/мин, ренальный клиренс - приблизительно 10 мл/мин. Основной метаболит М5 диуретического действия не оказывает, а на долю метаболитов М1 и М3 приходится около 10% фармакодинамического действия. При почечной недостаточности общий клиренс и период полувыведения торасемида не изменяются, а период полувыведения М3 и М5 увеличивается. Тем не менее, фармакодинамические характеристики препарата остаются неизменными. У пациентов с нарушениями функции печени или с сердечной недостаточностью период полувыведения торасемида и метаболита М3 незначительно увеличивается. Торасемид и его метаболиты в организме не кумулируют.

Показания

эссенциальная гипертензия. Лечение и профилактика рецидивов отеков и/или выпотов вследствие сердечной недостаточности. Трифас 200 показан исключительно больным со значительным ухудшением функции почек (клиренс креатинина менее 20 мл/мин и/или концентрация креатинина в сыворотке крови выше 6 мг/дл). Для сохранения остаточного диуреза при тяжелой почечной недостаточности, а также в условиях гемодиализа при наличии хоть какого-либо остаточного диуреза (более 200 мл за 24 ч), если имеются отеки, выпот и/или повышение АД.

Применение

Эссенциальная гипертензия Рекомендованная начальная доза торасемида - 2,5 мг/сут (1/2 таблетки Трифас Cor или 1/4 таблетки Трифас 10). Гипотензивное действие начинается постепенно уже на 1-й неделе лечения и достигает максимума не позже 12-й недели непрерывного приема. Если в течение этого периода нормализация АД не достигнута - суточная доза торасемида может быть повышена до 5 мг. При изначально тяжелой АГ (диастолическое давление - выше 115 мм рт. ст.), а также ограниченной функции почек можно рассчитывать на дополнительное антигипертензивное действие. Не стоит превышать суточную дозу в 5 мг, поскольку это едва ли приведет к дальнейшему снижению АД. Отеки и/или выпоты Лечение начинают с 5 мг торасемида в сутки. В зависимости от тяжести заболевания доза может быть повышена до 20 мг/сут. Дозу препарата Трифас 200 устанавливают индивидуально, в зависимости от степени тяжести почечной недостаточности. Терапию следует начинать с 1/4 таблетки (что соответствует 50 мг торасемида). При недостаточном мочевыделении дозу можно повысить до 1/2 таблетки Трифаса 200 в сутки, что соответствует 100 мг торасемида и максимально до 1 таблетки в сутки, что соответствует 200 мг торасемида. Таблетки принимают утром, не разжевывая, с небольшим количеством жидкости. Биодоступность торасемида не зависит от приема пищи. Длительность лечения зависит от течения болезни.

Противопоказания

повышенная чувствительность к торасемиду или родственным по структуре средствам (соединения сульфонилмочевины) в анамнезе; гипотензия; почечная недостаточность с анурией; тяжелые нарушения функции печени с нарушением сознания (печеночная кома или прекома); гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия; выраженные расстройства мочеиспускания (например вследствие гипертрофии предстательной железы). Препарат Трифас 200 нельзя назначать при нормальной или умеренной почечной недостаточности (клиренс креатинина более 30 мл/мин и/или концентрация креатинина в сыворотке крови ниже 3,5 мг/дл) в связи с опасностью чрезмерной потери воды и электролитов. Ввиду отсутствия опыта клинического применения не следует назначать торасемид при следующих состояниях или заболеваниях: подагре; выраженных нарушениях внутрисердечной проводимости (синоатриальная или атриовентрикулярная блокада II или III степени); патологических изменениях кислотно-щелочного состояния; при одновременной терапии препаратами лития, аминогликозидами или цефалоспоринами; патологических изменениях крови, например тромбоцитопении или анемии у пациентов без почечной недостаточности; нарушении функции почек, вызванных нефротоксическими веществами; детям в возрасте до 12 лет.

Побочные эфекты

в зависимости от применявшихся доз препарата и длительности лечения возможны нарушения водного и электролитного баланса, например гиповолемия, гипокалиемия, гипонатриемия; в единичных случаях - усиление метаболического алкалоза. Иногда, особенно в начале лечения, возникают головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, мышечные спазмы. Сердечно-сосудистая система При значительных потерях жидкости и электролитов, вследствие сильного мочеотделения, возможны гипотензия, спутанность сознания, в единичных случаях - тромбоз, кардиальная и церебральная ишемия, в том числе с развитием нарушений сердечного ритма, синкопе, стенокардии, острого инфаркта миокарда. Пищеварительный тракт В начале лечения возможны запор, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, боль в желудке, диарея. Почки и мочевыводящие пути У пациентов с расстройствами мочеиспускания, например при гипертрофии предстательной железы, интенсивное мочеотделение может обусловить задержку мочи и перерастяжение мочевого пузыря. Редко наблюдалось повышение уровня креатинина и мочевины в крови. Печень Может повышаться активность некоторых печеночных ферментов (?-глутамил-транспептидазы). Кровь Изредка отмечают снижение числа тромбоцитов, эритроцитов и/или лейкоцитов. Кожа и реакции гиперчувствительности Аллергические реакции, например зуд, экзема, фоточувствительность, выявляют редко. В отдельных случаях после в/в введения может развиться анафилактический шок, требующий экстренной помощи. Возможно развитие тяжелых кожных реакций. Обмен веществ Иногда повышался уровень мочевой кислоты и глюкозы в крови, а также липидов (триглицеридов, ХС) в сыворотке крови. Прочие Иногда отмечали сухость во рту и неприятные ощущения в конечностях (парестезия), в отдельных случаях - нарушения зрения, в единичных - шум в ушах и ухудшение слуха.

Особые указания

при длительном лечении торасемидом необходим регулярный контроль электролитного баланса, в частности калия сыворотки крови. Также необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови, мочевой кислоты, креатинина и липидов крови. Торасемид можно использовать в период беременности только в случае крайней необходимости, когда потенциальная польза превышает потенциальный риск для матери и/или плода, поскольку опыт применения препарата у беременных недостаточен. Неизвестно, поступает ли торасемид в грудное молоко, поэтому в период кормления грудью препарат лучше не назначать. Даже при надлежащем применении торасемид может изменять реакцию человека, ухудшая его способность участвовать в дорожном движении, обслуживать опасные механизмы или выполнять работы без подстраховки. Особенно это относится к начальному периоду лечения и одновременному приему алкоголя.

Взаимодействие

торасемид усиливает действие других антигипертензивных средств, в частности ингибиторов АПФ. При их одновременном применении возможно чрезмерное снижение АД. При одновременном применении торасемида с препаратами дигиталиса дефицит калия, вызванный диуретиком, может расширить диапазон побочного действия обоих препаратов. Торасемид снижает эффективность противодиабетических средств. Пробенецид и НПВП снижают диуретическое и гипотензивное действие торасемида. При лечении салицилатами в высоких дозах торасемид может усиливать их токсическое действие на ЦНС. Торасемид, особенно в высоких дозах, может усиливать ото- и нефротоксическое действие аминогликозидных антибиотиков и производных платины. Торасемид усиливает действие теофиллина и курареподобных миорелаксантов. Диуретические средства, а также минерало- и глюкокортикоиды могут усилить возможные потери калия, обусловленные торасемидом. При одновременном применении торасемида и препаратов лития может повысится концентрация лития в крови с усилением его побочных эффектов. Торасемид ослабляет сосудосуживающие эффекты катехоламинов. При одновременном применении с холестирамином может снижаться всасывание торасемида и соответственно его эффективность.

Передозировка

возможны сильный диурез с чрезмерной потерей воды и электролитов, сонливость, спутанность сознания, гипотензия, коллапс и растройства ЖКТ. Специфический антидот не известен. При гипокалиемии назначают 7,4% р-р калия хлорида (при алкалозе) или 10,01% р-р калия гидрокарбоната (при ацидозе). В обоих случаях в качестве дополнения к инфузионному р-ру. В случае гипонатриемии в инфузионный р-р добавляют 5,8% р-р нария хлорида или, при сопутствующем ацидозе, 8,4% р-р натрия бикарбоната.

Условия хранения

при комнатной температуре.

Форма выпуска

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ Диуретик быстрого действия; вызывает гипотензивный эффект. Уменьшает пред- и постнагрузку на миокард. Торасемид снижает АД, уменьшая ОПСС, что объясняется снижением повышенной активности свободного Са2+ в клетках гладкой мускулатуры артериальных сосудов. В результате этого, вероятно, снижается также повышенная сократимость и, соответственно, повышенная реакция сосудов на эндогенные прессорные субстанции (например, катехоламины). Механизм диуретического действия обусловлен торможением реабсорбции ионов натрия и хлора в восходящей части петли Генле. Гипотензивный эффект торасемида после приема внутрь развивается медленно, в течение первой недели, и достигает максимума не позднее, чем через 12 недель. После приема внутрь и в/в введения диуретический эффект наблюдается уже в течение первого часа и достигает максимума через 2-3 ч после применения; длительность диуретического эффекта - около 12 ч. У здоровых добровольцев в диапазоне доз 5-100 мг наблюдалось дозозависимое увеличение диуреза. Увеличение диуреза может наблюдаться и в тех случаях, когда другие мочегонные препараты не оказывают достаточного эффекта. ФАРМАКОКИНЕТИКА Всасывание После приема внутрь торасемид быстро и почти полностью всасывается. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1-2 ч. Биодоступность составляет примерно 80-90%. Прием пищи незначительно уменьшает абсорбцию торасемида. Распределение Связывание торасемида с белками плазмы составляет более 99%, а метаболитов торасемида М1, М3 и М5 - 86, 95 и 97% соответственно. Кажущийся объем распределения составляет 16 л. Метаболизм Торасемид подвергается эффекту \"первого прохождения\" и метаболизируется с образованием метаболитов М1, М3 и М5. Метаболиты М1 и М5 образуются в результате поэтапного окисления метильной группы в фенильном кольце до карбоновой кислоты, а метаболит М3 - в результате гидроксилирования кольца. Фармакокинетические параметры торасемида и его метаболитов характеризуются линейной дозозависимостью. Выведение Период полувыведения торасемида и его метаболитов составляет у здоровых добровольцев 3-4 ч. Общий клиренс торасемида составляет 40 мл/мин, почечный - примерно 10 мл/мин. Около 80% принятой дозы у здоровых добровольцев обнаруживаются в виде торасемида и метаболитов в моче в следующем среднем процентном распределении: торасемид - 24%, метаболит М1 - 12%, метаболит М3 - 3%, метаболит М5 - 41%. Основной метаболит М5 не оказывает диуретического действия, метаболиты М1 и М3 обладают фармакологической активностью. Фармакокинетика в особых клинических случаях При нарушении функции почек общий клиренс и период полувыведения торасемида не изменяются, период полувыведения М3 и, соответственно, М5 удлиняется. На продолжительность действия степень тяжести почечной недостаточности не влияет. Торасемид и его метаболиты в незначительной степени выводятся при гемодиализе. У больных с нарушениями функции печени и сердечной недостаточностью периоды полувыведения торасемида и метаболита М5 практически не изменяются. ПОКАЗАНИЯ Таблетки 5 мг, 10 мг, раствор д/инъекций - отечный синдром различного генеза (в т.ч. при сердечной недостаточности); - острая левожелудочковая недостаточность (отек легких). Таблетки 200 мг, раствор д/инфузий - отеки и повышение АД у пациентов с выраженными нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 20 мл/мин или концентрация креатинина в плазме крови более 6 мг/дл); - отеки и повышение АД при тяжелой почечной недостаточности при остаточном диурезе более 200 мл/24 ч (в т.ч. при гемодиализе). РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ При отечном синдроме у пациентов с сердечной недостаточностью начальная разовая доза для в/в инъекций составляет 10 мг; при необходимости дозу увеличивают до 20 мг. В разовой дозе 40 мг торасемид можно применя ть в течение не более 3 дней. Препарат вводят только в/в медленно. При необходимости проведения длительной терапии рекомендуют как можно раньше перейти от в/в инъекций на прием препарата внутрь. Поддерживающая доза составляет 5 мг/сут внутрь. При недостаточной эффективности дозу увеличивают до 20 мг/сут. Таблетки следует принимать утром, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. При остром отеке легких назначают в/в 20 мг (4 мл) раствора для инъекций. В зависимости от успеха терапии эту дозу можно повторно вводить каждые 30 мин. Максимальная суточная доза составляет 100 мг. Раствор вводят только в/в, медленно. В/в введение препарата следует продолжать не более 7 дней. При отеках пациентов с нарушениями функции почек назначают раствор для инфузий или таблетки 200 мг. Дозу устанавливают индивидуально, в зависимости от степени тяжести почечной недостаточности. Начальная доза для в/в инфузии составляет 50 мг (5 мл). Вливания проводят с помощью перфузора. При недостаточном диурезе дозу можно увеличить до 100 мг/сут (10 мл). Инфузию проводят в течение 1 ч. Максимальная суточная доза - 200 мг (20 мл). В/в введение следует продолжать не более 7 дней. При необходимости проведения длительной терапии необходимо как можно быстрее перейти от в/в введения препарата на прием внутрь. Внутрь назначают таблетки 200 мг. Начальная доза составляет 50 мг (1/4 табл.). При недостаточном диурезе дозу можно увеличить до 100 мг (1/2 табл.). Максимальная суточная доза для приема внутрь - 200 мг (1 табл.). Препарат следует принимать утром, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ Со стороны водно-электролитного баланса: гиповолемия, гипокалиемия и/или гипонатриемия; редко - метаболический алкалоз. Со стороны ЦНС: иногда, особенно в начале лечения, возможны головная боль, головокружение, слабость, судороги мышц, спутанность сознания. Со стороны сердечно-сосудистой системы: при больших потерях жидкости и электролитов - артериальная гипотензия, в отдельных случаях - тромбозы, нарушения сердечного ритма, стенокардия, острый инфаркт миокарда, синкопе (глубокий обморок). Со стороны ЖКТ, печени: отсутствие аппетита, боли в желудке, тошнота, диарея, запор; редко - повышение активности ферментов печени (ГГТ). Со стороны мочевыделительной системы: у пациентов с расстройствами мочеиспускания (например, в результате гипертрофии предстательной железы) возможны задержка мочи и дилатация мочевого пузыря; редко - повышение концентрации мочевой кислоты, креатинина и мочевины в крови. Со стороны биохимических показателей: иногда наблюдается повышение концентраций мочевой кислоты, глюкозы, содержания триглицеридов, холестерина. Со стороны системы кроветворения: редко - тромбоцитопения, эритроцитопения, лейкопения. Аллергические реакции: редко - зуд, сыпь, фотосенсибилизация. В отдельных случаях при в/в введении - анафилактический шок. Прочие: редко - сухость во рту, парестезии, повышение уровня глюкозы, триглицеридов и холестерина в плазме крови; в отдельных случаях - нарушение зрения. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Абсолютные - артериальная гипотония; - терминальная стадия почечной недостаточности; - тяжелые нарушения функции печени, прекома, кома; - гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия; - нарушения мочеиспускания; - нормальная и умеренно ограниченная функция почек (КК не более 30 мл/мин и/или концентрация креатинина в сыворотке менее 3,5 мг/дл), т.к. имеется риск потери значительных количеств воды и электролитов (для таблеток 200 мг и раствора для инфузий 200 мг/мл ); - повышенная чувствительность к препарату или к производным сульфонилмочевины. Относительные В связи с отсутствием достаточного опыта применения: - подагра; - нарушения проводимости высокой степени (в т.ч. при AV блокаде II и III степени); - нарушения кислотно-щелочного равновесия; - одновременная терапия препаратами лития, аминогликозидами или цефалоспоринами; - заболевания крови (в т.ч. при тромбоцитопении или анемии у пациентов без почечной недостаточности); - нарушения функции почек, вызываемые веществами, поражающими почки; - детский возраст до 12 лет. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ Применение препарата в период беременности возможно только в том случае, когда предполагаема польза для матери не превышает потенциальный вред для плода. Неизвестно, выделяется ли торасемид с грудным молоком. При необходимости назначения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания. В экспериментальных исследованиях не выявлено мутагенного, тератогенного действия торасемида. Отмечено появление эмбриотоксического действия у 2 видов животных при применении низких доз (2-5 мг/кг массы тела/сут). Влияние на фертильность не наблюдалось. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ В ходе лечения Трифасом необходимо постоянно контролировать концентрации натрия, калия, креатинина и мочевой кислоты, а также глюкозы в плазме крови и картину периферической крови. У пациентов с гиперлипидемией следует регулярно контролировать концентрации холестерина и триглицеридов в плазме крови. В экспериментальных исследованиях отмечено, что возникновение опухолей почек у человека маловероятно. Однако при использовании очень высоких (выше рекомендованных для применения) доз установлено развитие опухолей почек у крыс-самок при пероральном введении дозы 6 мг/кг массы тела в течение 139 недель. В период лечения препаратом следует воздерживаться от употребления алкоголя. Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами В период применения препарата пациентам следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций. ПЕРЕДОЗИРОВКА Симптомы: гиповолемия, электролитный дисбаланс, гипокалиемия, гипонатриемия; сонливость, спутанность сознания; артериальная гипотензия, сосудистый коллапс; расстройства со стороны ЖКТ. Лечение: специфического антидота нет. Необходимо отменить препарат. Показано проведение регидратационной терапии с целью восстановления ОЦК и электролитов. При гипокалиемии показано в/в введение растворов калия хлорида: при алкалозе - 7,4% раствор калия хлорида, при ацидозе - 10,01% раствор калия гидрокарбоната. Возможно проведение пероральной дегиратации: при алкалозе - пакетик с гранулятом калия хлорида, при ацидозе - шипучие таблетки калия гидрокарбоната/гидроцитрата. При гипонатриемии показано в/в введение растворов калия хлорида: 5,8% раствор натрия хлорида; при ацидозе - 8,4% раствор натрия гидрокарбоната. ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ При одновременном применении Трифас усиливает действие гипотензивных средств (в т.ч. ингибиторов АПФ). При одновременном применении Трифаса с сердечными гликозидами повышается риск развития гликозидной интоксикации. При одновременном применении Трифас может ослаблять действие гипогликемизирующих препаратов. При одновременном применении пробенецид и НПВС ослабляют диуретическое и гипотензивное действие Трифаса. При одновременном применении с салицилатами в высоких дозах Трифас может усиливать их токсическое действие на ЦНС. При одновременном применении Трифас при терапии высокими дозами усиливает нефро- и ототоксическое действие аминогликозидных антибиотиков и цисплатина. При одновременном применении Трифас усиливает действие теофиллина, а также миорелаксантное действие курареподобных средств. При одновременном применении Трифаса со слабительными средствами или минерало- и глюкокортикоидами увеличивается риск развития гипокалиемии. При одновременном применении Трифас может ослаблять сосудосуживающее действие катехоламинов. При одновременном применении холестирамин может ослаблять действие Трифаса. При сочетанном применении с препаратами лития возможно повышение концентрации лития в плазме крови, что может усиливать фармакологическое и побочное действие последнего.