НИТРО нитроглицерин (глицерил тринитрат) / NITRO (nitroglycerin)

Фармакологические свойства

антиангинальный препарат, относящийся к группе периферических вазодилататоров с преимущественным действием на венозные сосуды. Механизм действия связан с высвобождением активного вещества оксида азота (NO) в гладких мышцах сосудов. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы и повышает уровень цГМФ, что приводит к расслаблению гладкомышечных клеток в стенках сосудов. Под влиянием нитроглицерина артериолы и прекапиллярные сфинктеры расслабляются в меньшей степени, чем крупные артерии и вены. Антиангинальное действие нитроглицерина связано главным образом с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет снижения преднагрузки (расширение вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (снижение ОПСС). Способствует распределению коронарного кровотока в ишемизированные области миокарда. Повышает толерантность к физической нагрузке у пациентов с ИБС. При сердечной недостаточности способствует разгрузке миокарда главным образом за счет уменьшения преднагрузки. Снижает давление в малом круге кровообращения. Эффект развивается через 1–2 мин с момента начала инфузии и длится 3–5 мин. Объем распределения нитроглицерина (глицерилтринитрата) — 3,3±1,2 л/кг. При концентрации в сыворотке крови 50–500 мкг/л 60% нитроглицерина связывается с белками плазмы крови. Метаболизм нитроглицерина осуществляется преимущественно в печени под влиянием глутатионзависимой редуктазы. Кроме того, в сыворотке крови проходит спонтанный гидролиз и неорганическое расщепление нитроглицерина. Метаболиты преимущественно водорастворимые, частично или полностью освобождены от азота, в дальнейшем глюкуронируются и экскретируются с мочой или желчью. Энтерогепатической рециркуляции не отмечают. Фармакокинетика нитроглицерина сложная и зависит от индивидуальных особенностей пациента. Колебания обусловлены, например первичным метаболизмом при прохождении через печень, большим объемом распределения, концентрацией в стенках сосудов, значительным различием концентраций в артериях и венах, гидролизом и непостоянной равновесной концентрацией в плазме крови. Клиренс нитроглицерина из плазмы крови при продолжительной инфузии составляет 230±9 мл/мин/кг.

Показания

острый инфаркт миокарда, в том числе осложненный острой левожелудочковой недостаточностью; стенокардия, в том числе нестабильная и постинфарктная; отек легких; АГ в связи с хирургическим вмешательством на открытом сердце и другими хирургическими операциями; индукция контролируемой гипотензии в случае хирургических вмешательств.

Применение

режим дозирования устанавливается индивидуально, в зависимости от состояния пациента и гемодинамических показателей. В ходе инфузии следует проводить постоянный мониторинг систолического и диастолического АД, ЧСС, ЭКГ, МОК, а также (по возможности) систолического и диастолического давления в легочной артерии, давления заклинивания в легочных капиллярах. Обычно используют инфузионный р-р, содержащий 100 мкг/мл нитроглицерина. Такой р-р готовится путем разведения содержимого 5 ампул Нитро, концентрата для инфузий (50 мг нитроглицерина), в 500 мл изотонического р-ра, 5% р-ра декстрозы или физиологического глюкозосолевого р-ра до концентрации 0,1 мг/мл (не следует применять в комбинации с другими препаратами). Можно использовать более концентрированный р-р, но не рекомендуется превышать концентрацию 400 мкг/мл. Флаконы для инфузий должны быть изготовлены из стекла, поскольку нитроглицерин адсорбируется пластмассами. Дозирование Нитро, концентрата для инфузий В/в введение начинают медленно со скоростью 10–20 мкг/мин. Затем скорость введения можно повышать на 10–20 мкг/мин с 5–10-минутными интервалами в зависимости от реакции пациента. Хороший терапевтический эффект обычно достигается при скорости инфузии 50–100 мкг/мин. Максимальная скорость введения составляет 400 мкг/мин. Продолжительность введения препарата зависит от динамики клинических симптомов и гемодинамических показателей и составляет от нескольких часов до 3 сут. При продолжительном введении в высоких дозах через 8–24 ч развивается толерантность и может потребоваться повышение дозы или перерыв при введении препарата.

Противопоказания

повышенная чувствительность к нитроглицерину и другим нитросоединениям; выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД <90 мм рт. ст.); неконтролируемая гиповолемия; повышенное внутричерепное давление; констриктивный перикардит; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; тампонада сердца; токсический отек легких; закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением; одновременный прием ингибитора фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5 типа — сильденафила, потенцирующего гипотензивное действие нитратов (перерыв между их применением должен составлять не менее 48 ч).

Побочные эфекты

в большинстве случаев побочные эффекты глицерилтринитрата связаны с развитием дозозависимой вазодилатации. Со стороны ЦНС: «нитратная» головная боль, головокружение, очень редко — психотические реакции. Со стороны сердечно-сосудистой системы: цианоз, редко — тахикардия, очень редко — метгемоглобинемия, выраженное снижение АД и/или ортостатическая гипотензия. Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, редко — тошнота, рвота и боль в брюшной полости. Местные реакции: редко — гиперемия кожи, ощущение жара, очень редко — кожная сыпь, зуд.

Особые указания

с осторожностью назначают препарат пациентам с анемией, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, аортальным или митральным стенозом, легочным сердцем, острым инфарктом миокарда, почечной/печеночной недостаточностью, выраженной анемией, геморрагическим инсультом, черепно-мозговой травмой в анамнезе, больным пожилого возраста. Информация о применении препарата в период беременности и кормления грудью ограничена, потому его следует применять только в том случае, когда ожидаемый терапевтический эффект для матери превышает возможный риск для плода или новорожденного. В этих случаях препарат назначают в максимально низкой дозе.

Взаимодействие

при одновременном применении с другими вазодилататорами, ингибиторами АПФ, блокаторами медленных кальциевых каналов, блокаторами β-адренорецепторов, диуретиками, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО и ФДЭ, этанолом и этанолсодержащими препаратами усиливается гипотензивное действие нитроглицерина. Пациентам, у которых ранее проводилась терапия органическими нитратами, для достижения желаемого гемодинамического эффекта может потребоваться введение Нитро в более высоких дозах. Употребление алкоголя при терапии нитроглицерином может вызывать развитие гипотензии и ощущения слабости. Сочетание с дигидроэрготамином нерационально, поскольку может привести к повышению биодоступности последнего, повышая риск дигидроэрготамининдуцированного коронарного спазма. Одновременное применение гепарина и нитроглицерина приводит к ослаблению действия гепарина. При регулярном контроле параметров свертывания крови доза гепарина должна быть подобрана соответственно. После отмены препарата возможно существенное снижение показателей свертывания крови, что может потребовать снижения дозы гепарина. Сильденафил повышает гипотензивный эффект нитроглицерина. Одновременное применение нитроглицерина и ингибиторов ФДЭ противопоказано.

Передозировка

Симптомы: выраженное снижение АД с ортостатической дисрегуляцией, рефлекторная тахикардия и головная боль. Характерны астения, головокружение, повышенная сонливость, ощущение жара, тошнота, рвота. При применении в высоких дозах (более 1–2 мг/кг) могут развиться метгемоглобинемия, цианоз, диспноэ и тахипноэ. Лечение: при выраженном снижении АД и/или больным в состоянии шока следует вводить инфузионные р-ры. В исключительных случаях показано введение норадреналина (норэпинефрина) и/или допамина. Введение адреналина (эпинефрина) и родственных соединений противопоказано. В зависимости от степени тяжести при метгемоглобинемии применяют такие антидоты: 1. Витамин С: 1 г внутрь или в форме натриевой соли в/в. 2. Метиленовый синий: до 50 мл 1% р-ра в/в. 3. Оксигенотерапия, гемодиализ, обменное переливание крови.

Условия хранения

при комнатной температуре (15–25 °C).