МОНОНИТРОСИД (Изосорбида мононитрат) / MONONITROSID (Isosorbide mononitrate)

Фармакологические свойства

изосорбид мононитрат (1,4:3,6-диангидро-D-глюситола-5-нитрат) - антиангинальное средство группы органических нитратов, периферический вазодилататор с преобладающим влиянием на венозные сосуды. Изосорбида мононитрат является фармакологически активным метаболитом изосорбида динитрата. Механизм действия связан с образованием оксида азота (эндогенного фактора релаксации) в присутствии цистеина или других тиолсодержащих соединений. Оксид азота, стимулируя активность гуанилатциклазы, способствует накоплению цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов и их релаксации. Расширение вен приводит к уменьшению венозной емкости и преднагрузки на миокард, а артерий - к снижению ОПСС, давления в легочной артерии и уменьшению постнагрузки на сердце. При этом снижается конечное диастолическое давление, улучшается коронарное кровообращение, улучшается кровоснабжение наиболее чувствительного к ишемии субэндокардиального участка миокарда. Снижение периферического венозного и артериального сопротивления способствует уменьшению энергозатрат миокарда и его потребности в кислороде, восстановлению сократительной активности миокарда в условиях ишемии и сердечной недостаточности. У больных с сердечной недостаточностью и ИБС препарат повышает сердечный выброс, толерантность к физической нагрузке, снижает тяжесть и частоту приступов стенокардии. Препарат расширяет сосуды мозга, сужает сосуды внутренних органов, расслабляет гладкие мышцы бронхов, пищеварительного тракта, желче- и мочевыводящих путей. Изосорбида мононитрат способствует переходу гемоглобина в метгемоглобин и может ухудшать транспорт кислорода; тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов. Полностью всасывается после приема внутрь. Не подвергается пресистемному метаболизму при первичном прохождении через печень. Связывание с белками плазмы крови составляет приблизительно 4%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2-6 ч. Антиангинальное действие развивается через 45-90 мин и длится до 8-24 ч. Средний промежуток времени, в течение которого в крови определяется терапевтическая концентрация препарата (не менее 100 мг/мл) составляет до 17 ч. Существует прямая зависимость концентрации в крови от применяемой дозы препарата. Метаболизируется в почках, где образуется изосорбид и 2-глюкуронид изосорбид-5-мононитрат. Экскретируется преимущественно почками, почти исключительно в виде метаболитов (2% в неизмененном виде), незначительное количество - с калом. Период полувыведения для изосорбида мононитрата составляет 6,5-16 ч.

Показания

профилактика приступов стенокардии; лечение хронической сердечной недостаточности (в составе комбинированной терапии); легочная гипертензия.

Применение

внутрь по 1 таблетке 1-2 раза в сутки. Средняя суточная доза составляет 20-100 мг, максимальная суточная доза - 120 мг (в случае крайней необходимости дозу можно повысить до 240 мг 1 раз в сутки). Таблетки следует глотать целиком, запивая небольшим количеством жидкости. Продолжительность лечения и доза определяются переносимостью препарата и уровнем достигнутого терапевтического эффекта.

Противопоказания

шок, коллапс, артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.), острый инфаркт миокарда с низким давлением наполнения левого желудочка, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, повышение внутричерепного давления (в том числе при геморрагическом инсульте, после перенесенной черепно-мозговой травмы), закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением, повышенная чувствительность к нитратам, одновременное применение сильденафила, токсический отек легких.

Побочные эфекты

нечеткость зрения, головная боль (особенно в начале курса лечения, при продолжительной терапии - уменьшается), головокружение и ощущение слабости, двигательное беспокойство; артериальная гипотензия, в том числе ортостатическая, ощущение жара, рефлекторная тахикардия, гиперемия кожи лица, иногда при резком снижении АД - усиление симптомов стенокардии (парадоксальные нитратные реакции); сухость во рту, тошнота, рвота; в отдельных случаях - кожная сыпь, зуд, эксфолиативный дерматит.

Особые указания

при длительном применении препарата может развиваться толерантность, однако отмена препарата на 6-7 дней восстанавливает его эффективность. Для предотвращения развития толерантности перерывы между назначением препарата должны составлять не менее 6-8 ч. Мононитросид в таблетках не пригоден для купирования приступов стенокардии. Прием препарата может привести к временному снижению содержания кислорода в артериальной крови (гипоксемии) из-за относительного перераспределения кровотока в гиповентилируемые альвеолярные сегменты легких. Это может служить причиной ишемии миокарда у пациентов с нарушением коронарного кровотока. С осторожностью применяют у пациентов с выраженным атеросклерозом мозговых сосудов и нарушениями мозгового кровообращения, при склонности к ортостатической гипотензии, при тяжелой анемии, у пациентов пожилого возраста, а также при гиповолемии и выраженных нарушениях функции печени и почек. Следует периодически контролировать АД и ЭКГ у больных с выраженным атеросклерозом коронарных сосудов и сосудов мозга. Уровень конечно-диастолического давления (легочно-капиллярное давление) не должен быть ниже 1,4 кПа (12 мм рт. ст.), диастолического давления - ниже 8 кПа (60 мм рт. ст.), а степень снижения систолического АД - ниже 1/3 от исходного. В период лечения противопоказано употребление алкоголя. Может уменьшать скорость психомоторных реакций, что следует учитывать при управлении транспортными средствами или при занятиях другими потенциально опасными видами деятельности. Необходима осторожность при выполнении физических упражнений в связи с усилением ортостатических гипотензивных эффектов. Применение препарата в период беременности и кормления грудью возможно лишь в том случае, когда ожидаемый терапевтический эффект для матери превышает потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Опыта применения препарата у детей нет.

Взаимодействие

при одновременном применении Мононитросида с другими вазодилататорами, ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых каналов, блокаторами ?-адренорецепторов, диуретиками, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, сильденафилом, опиоидными анальгетиками, этанолом и этанолсодержащими препаратами усиливается гипотензивное действие. С блокаторами ?-адренорецепторов, блокаторами кальциевых каналов и ингибиторами АПФ наблюдается усиление, а с симпатомиметиками (норэпинефрин, фенилэфрин) - угнетение антиангинального действия; с дигидроэрготамином - возможно повышение его концентрации в плазме крови. Применение препарата на фоне приема хинидина или прокаинамида может вызывать развитие ортостатического коллапса. При применении с гепарином возможно снижение антикоагулянтного действия. Атропин и прочие препараты, обладающие М-холиноблокирующим действием (этацизин, морацизин), могут снизить эффект Мононитросида. Донаторы сульфгидрильных групп (каптоприл, ацетилцистеин, унитиол) восстанавливают сниженную чувствительность организма к препарату.

Передозировка

Симптомы: головная боль, тошнота, рвота, артериальная гипотензия, ощущение жара или озноб, повышенное потоотделение, диспноэ, повышение внутричерепного давления, мозговые симптомы (вплоть до развития судорог и комы), метгемоглобинемия (цианоз и тахипноэ). Лечение: придать больному горизонтальное положение (ноги поднимают выше уровня головы), промыть желудок, назначить активированный уголь. Показана инфузия плазмозамещающих р-ров, применение симпатомиметиков, оксигенотерапия. Для устранения метгемоглобинемии препаратом выбора является метиленовый синий.

Условия хранения

в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С. Срок годности - 2 года.