САНДИММУН НЕОРАЛ (циклоспорин) / SANDIMMUN NEORAL (ciclosporin)

Фармакологические свойства

циклоспорин (циклоспорин А) - это циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. Циклоспорин - сильнодействующий иммуносупрессивный препарат, увеличивающий в эксперименте период жизни аллогенных трансплантатов кожи, сердца, почек, поджелудочной железы, костного мозга, тонкого кишечника, легких. Циклоспорин подавляет развитие реакций клеточного типа, включая иммунитет в отношении аллотрансплантата, кожную гиперчувствительность замедленного типа, экспериментальный аллергический энцефаломиелит, артрит, обусловленный адъювантом Фройнда, болезнь \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"трансплантат против хозяина\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\" (БТПХ) и зависимое от Т-лимфоцитов образование антител. На клеточном уровне подавляет образование и высвобождение лимфокинов, включая интерлейкин-2 (фактор роста Т-лимфоцитов). Циклоспорин блокирует лимфоциты в состоянии покоя в фазе G0 или G1 клеточного цикла и подавляет антигензависимое высвобождение лимфокинов активированными Т-лимфоцитами. Циклоспорин действует на лимфоциты специфично и обратимо. В отличие от цитостатиков не подавляет гемопоэз и не влияет на функцию фагоцитов. Пациенты, получающие Сандиммун, в меньшей степени подвержены инфекциям, чем больные, получающие другие иммуносупрессивные препараты. Проведены успешные операции по пересадке костного мозга и солидных органов у человека с использованием Сандиммуна для предупреждения и лечения отторжения и БТПХ. Положительные эффекты Сандиммуна продемонстрированы при лечении различных аутоиммунных состояний. При назначении Сандиммуна Неорала, в отличие от Сандиммуна, отмечают более выраженную прямо пропорциональную зависимость эффектов циклоспорина от его дозы, более постоянный профиль абсорбции и менее выраженное влияние со стороны сопутствующего приема пищи и суточных биоритмов. Вместе взятые эти свойства обеспечивают более низкую межиндивидуальную вариабельность фармакокинетики циклоспорина в организме пациента и более выраженную корреляционную связь между базальной концентрацией препарата и его системным воздействием. Вследствие этих дополнительных преимуществ при применении Сандиммуна Неорала нет необходимости учитывать прием пищи. Кроме того, при проведении поддерживающей терапии Сандиммуном Неоралом обеспечивается более постоянное воздействие циклоспорина в течение дня, а также на протяжении всего лечения. Циклоспорин распределяется большей частью вне кровяного русла. В крови 33-47% циклоспорина находится в плазме крови, 4-9% - в лимфоцитах, 5-12% - в гранулоцитах и 41-58% - в эритроцитах. Связывание с белками плазмы крови (преимущественно липопротеинами) составляет примерно 90%. Циклоспорин в значительной степени подвергается биотрансформации, в результате чего образуется примерно 15 метаболитов. Не существует какого-либо одного главного пути метаболизма. Препарат выводится преимущественно с желчью и только 6% введенной перорально дозы - с мочой (причем в неизмененном виде выводится только 0,1%). Величины конечного периода полувыведения циклоспорина весьма вариабельны, что зависит от применяемого метода определения и обследуемого контингента больных. Значения конечного периода полувыведения колеблются от 6,3 ч у здоровых добровольцев, до 20,4 ч - у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени.

Показания

трансплантация. Трансплантация солидных органов Предупреждение отторжения аллотрансплантатов почки, печени, сердца, легкого, поджелудочной железы, а также комбинированного сердечно-легочного трансплантата. Лечение отторжения трансплантата у больных, ранее получавших другие иммунодепрессанты. Трансплантация костного мозга Предупреждение отторжения трансплантата после пересадки костного мозга. Предупреждение и лечение БТПХ. Аутоиммунные заболевания Эндогенный увеит Активный, угрожающий зрению, средний или задний увеит неинфекционной этиологии в случаях, когда традиционное лечение не эффективно или в случаях развития тяжелых побочных эффектов. Увеит Бехчета с повторными приступами воспаления с вовлечением сетчатки. Нефротический синдром Стероидзависимый и стероидрезистентный нефротический синдром у взрослых и детей, обусловленный патологией клубочков, такой как совокупность минимальных изменений, очаговый и сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит. Сандиммун Неорал можно применять для индукции и поддержания ремиссии, в том числе ремиссии, вызванной стероидами, что позволяет их отменить. Ревматоидный артрит Лечение тяжелых форм активного ревматоидного артрита. Псориаз Тяжелые формы псориаза, когда традиционная терапия неэффективна или невозможна. Атопический дерматит Тяжелые формы атопического дерматита, когда требуется системная терапия.

Применение

суточную дозу Сандиммуна Неорала делят на 2 приема. Приведенные ниже диапазоны доз для перорального введения следует рассматривать лишь как рекомендации. Следует проводить общепринятый контроль концентрации циклоспорина в крови, для чего может быть применен радиоиммунологический метод, основанный на использовании моноклональных антител. На основании полученных результатов определяют величину дозы, необходимую для достижения нужного уровня концентрации циклоспорина у различных пациентов. Трансплантация солидных органов Лечение Сандиммуном Неоралом должно быть начато за 12 ч до операции в дозе 10-15 мг/кг массы тела, разделенной на 2 приема. В течение 1-2 нед после операции препарат назначают ежедневно в той же дозе, после чего дозу постепенно снижают под контролем концентрации циклоспорина в сыворотке крови до достижения поддерживающей дозы 2-6 мг/кг (в 2 приема). Сандиммун Неорал можно применять в комбинации с ГКС, а также в составе комбинированной трехкомпонентной (Сандиммун Неорал + ГКС + азатиоприн) или четырехкомпонентной (Сандиммун Неорал + ГКС+ азатиоприн + препараты моно- или поликлональных антител) терапии. Четырехкомпонентную схему применяют у больных с высоким риском развития отторжения. В случае применения Сандиммуна Неорала в составе схем комбинированной терапии его доза может быть снижена уже на начальном этапе терапии (3-6 мг/кг/сут в 2 приема) или скорригирована в процессе лечения с учетом концентрации циклоспорина в плазме крови и динамики показателей безопасности (концентрация мочевины, креатинина в сыворотке крови, АД). Трансплантация костного мозга Начальную дозу следует вводить в день перед пересадкой. В большинстве случаев предпочтительным является в/в введение. Рекомендуемая доза составляет 3-5 мг/кг/сут. Инфузионное введение в этой же дозе продолжают в течение 2 нед после пересадки, затем переходят на пероральную поддерживающую терапию Сандиммуном Неоралом в суточной дозе около 12,5 мг/кг, разделенной на 2 приема. Поддерживающую терапию проводят не менее 3 мес (предпочтительно 6 мес), после чего дозу постепенно снижают до полной отмены препарата в течение 1 года. Если Сандиммун Неорал назначают и для начального этапа терапии, рекомендуемая суточная доза составляет 12,5-15 мг/кг (в 2 приема) начиная с дня, предшествующего пересадке. При наличии заболеваний ЖКТ, приводящих к снижению всасывания, могут потребоваться более высокие дозы Сандиммуна Неорала. Эндогенный увеит Для индукции ремиссии препарат назначают в начальной суточной дозе 5 мг/кг перорально в 2 приема до исчезновения признаков активного воспаления и улучшения остроты зрения. В трудно поддающихся лечению случаях доза может быть повышена до 7 мг/кг/сут на непродолжительный период. Если не удается контролировать ситуацию с помощью одного Сандиммуна Неорала, то для достижения начальной ремиссии или для купирования приступа воспаления можно присоединить системные ГКС в суточной дозе 0,2-0,6 мг/кг преднизолона (или другого ГКС в эквивалентной дозе). В ходе поддерживающей терапии дозу следует медленно снижать до достижения наименьшей эффективной дозы, которая в период ремиссии заболевания не должна превышать 5 мг/кг/сут. Нефротический синдром Для индукции ремиссии рекомендуемая суточная доза составляет 5 мг/кг для взрослых и 6 мг/кг для детей (в 2 приема) при условии сохраненной функции почек (не считая протеинурию). У больных с нарушением функции почек начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг/сут. Если при применении одного Сандиммуна Неорала не удается достичь удовлетворительного эффекта, особенно у стероидрезистентных больных, то рекомендуется его комбинирование с пероральными глюкокортикоидами в низких дозах. Если после 3 мес лечения улучшение не наступает, Сандиммун Неорал следует отменить. Дозы должны быть подобраны индивидуально с учетом показателей эффективности (протеинурия) и безопасности (креатинин в сыворотке крови), но не следует превышать дозу 5 мг/кг/сут для взрослых и 6 мг/кг/сут для детей. Для поддерживающей терапии дозу следует постепенно снизить до минимально эффективной. Ревматоидный артрит В течение первых 6 нед лечения рекомендуемая доза составляет 3 мг/кг/сут в 2 приема. В случае недостаточного эффекта суточная доза может быть постепенно повышена, если позволяет переносимость, но она не должна превышать 5 мг/кг. Для достижения полной эффективности может потребоваться до 12 нед терапии Сандиммуном Неоралом. Для поддерживающей терапии дозу нужно подбирать индивидуально в зависимости от переносимости препарата. Сандиммун Неорал можно назначать в сочетании с ГКС в низких дозах или НПВП. Сандиммун Неорал можно также сочетать с недельным курсом метотрексата в низких дозах у больных с неудовлетворительным ответом на монотерапию метотрексатом. Начальная доза Сандиммуна Неорала составляет 2,5 мг/кг/сут (в 2 приема), при этом дозу можно повышать до уровня, лимитируемого переносимостью. Псориаз По причине вариабельности этого заболевания лечение нужно подбирать индивидуально. Для индукции ремиссии рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг/кг/сут в 2 приема. При отсутствии улучшения после 1 мес терапии суточная доза может быть постепенно повышена, но не должна превышать 5 мг/кг. Лечение следует прекратить, если удовлетворительный терапевтический эффект после 6 нед лечения в дозе 5 мг/кг/сут не получен или если эффективная доза не отвечает установленным параметрам безопасности. Применение в начальной дозе 5 мг/кг/сут оправдано у больных, состояние которых требует скорейшего улучшения. Если удовлетворительный эффект достигнут, Сандиммун Неорал можно отменить, а в случае нового рецидива назначить его повторно в той же дозе. Некоторым пациентам может потребоваться более длительная поддерживающая терапия. Для поддерживающей терапии дозы следует подбирать индивидуально на минимальном эффективном уровне, они должны превышать 5 мг/кг/сут. Атопический дерматит По причине вариабельности этого состояния лечение должно быть подобрано индивидуально. Рекомендуемая начальная доза составляет 2,5-5 мг/кг/сут в 2 приема. Если начальная доза 2,5 мг/кг/сут не позволяет достичь удовлетворительного эффекта в течение 2 нед, суточную дозу можно быстро повысить до максимальной - 5 мг/кг. В очень тяжелых случаях быстрый и адекватный контроль над заболеванием можно получить, применяя начальную дозу 5 мг/кг/сут. При достижении удовлетворительного эффекта дозу постепенно снижают; по возможности Сандиммун Неорал следует отменить. В случае возникновения рецидива может быть проведен повторный курс лечения. Несмотря на то что курс лечения продолжительностью 8 нед может быть достаточным для устранения симптомов заболевания, было показано, что терапия длительностью до 1 года эффективна и хорошо переносится при условии обязательного мониторирования всех необходимых показателей. Сандиммун детям назначают в тех же дозах, что и взрослым. Существует опыт применения у детей более высоких доз препарата в сравнении с дозами для взрослых. Опыт применения Сандиммуна у людей пожилого возраста ограничен, но ни про какие специфические эффекты не сообщалось после применения препарата в рекомендованных дозах.

Противопоказания

повышенная чувствительность к циклоспорину.

Побочные эфекты

обычно зависят от применяемой дозы. При оценке частоты возникновения побочных реакций использовали такие градации: очень часто - ? 10%, часто - от ? 1% до < 10%, иногда - (от ? 0,1% до < 1%, редко - от ? 0,01% до < 0,1%, очень редко - < 0,01%). Со стороны мочеполовой системы: очень часто - нарушение функции почек. Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто - АГ. Со стороны нервной системы: очень часто - тремор, головная боль; часто - парестезия; иногда - проявления энцефалопатии, такие как конвульсии, конфузии, дезориентация, гипореактивность, ажитация, бессонница, нарушения зрения, корковая слепота, кома, парезы, мозжечковая атаксия; редко - двигательная полиневропатия; очень редко - отек оптического диска, включая папиллоэдему с возможным визуальным ухудшением, вторичное повышение внутричерепного давления. Со стороны системы пищеварения: часто - потеря аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, диарея, гипертрофия десен, нарушение функции печени; редко - панкреатит. Нарушения метаболизма: очень часто - гиперлипидемия; часто - гиперурикемия, гиперкалиемия, гипомагниемия; редко - гипергликемия. Со стороны скелетно-мышечной системы: часто - мышечные спазмы, миалгия; редко - мышечная слабость, миопатия. Со стороны системы крови: иногда - анемия, тромбоцитопения; редко - микроангиопатическая гемолитическая анемия, гемолитический уремический синдром. Со стороны кожы и подкожных тканей: часто - гипертрихоз; иногда - аллергическая сыпь. Общие нарушения: иногда - усталость; редко - отеки, увеличение массы тела. Со стороны эндокринной системы: редко - нарушения менструального цикла, гинекомастия.

Особые указания

Сандиммун Неорал должен назначать врач с опытом проведения иммуносупрессивной терапии, имеющий возможность наблюдать больного (регулярное полное физикальное обследование, измерение АД и контроль лабораторных показателей). Наблюдение пациентов, перенесших трансплантацию и получающих препарат, следует проводить только в тех учреждениях, которые обеспечены обученным медицинским персоналом, соответствующими лабораторными и прочими ресурсами. Врач, ответственный за поддерживающую терапию, должен получать полную информацию по ведению больного. Сандиммун Неорал в большинстве случаев назначают в комбинации с ГКС. Однако во многих центрах дополнительно к этой комбинации применяют также азатиоприн в суточной дозе 1-2 мг/кг массы тела (трехкомпонентная схема), а в ряде случаев применяют и четырехкомпонентную схему (с дополнительными моно- или поликлональными антителами). Применение комбинированных схем позволяет снизить риск возникновения нарушений функции почек или структурных изменений в почках под влиянием Сандиммуна Неорала. В то же время при сочетанном применении Сандиммуна Неорала с другими иммунодепрессантами существует опасность избыточной иммуносупрессии, что может привести к повышению предрасположенности к инфекциям и развитию лимфом. Как и другие иммуносупрессоры, циклоспорин повышает риск развития лимфом и других новообразований, особенно со стороны кожи. Повышенный риск может быть связан как с употреблением специфических агентов, так и с комплексной иммуносупрессией. Так, применение иммуносупрессантов в комплексе требует внимания для предотвращения лимфопролиферативных нарушений и развития опухолей солидных органов. Как и другие иммуносупрессоры, циклоспорин может влиять на развитие разных бактериальных, грибковых и вирусных инфекций, часто с опортунистическими патогенами. Так как это может привести к фатальному исходу, нужно применять соответствующую терапевтическую стратегию относительно пациентов с долгосрочной иммуносупрессией. В течение первых нескольких недель терапии Сандиммуном Неоралом может возникнуть частое и потенциально опасное осложнение - повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови. Эти функциональные изменения дозозависимы и обратимы. При длительном лечении у некоторых больных возможно развитие в почках структурных изменений (например интерстициального фиброза), которые у пациентов с почечными трансплантатами следует дифференцировать с изменениями при хроническом отторжении. Сандиммун Неорал может также вызывать дозозависимое обратимое повышение билирубина в сыворотке крови и редко - активности печеночных ферментов. В этих случаях требуется мониторинг показателей функции почек и печени. В случае отклонений этих показателей от нормы может потребоваться снижение дозы. Для мониторирования уровня циклоспорина в крови предпочтительно использование специфических моноклональных антител (измерение количества неизмененного препарата). Можно использовать метод высокоэффективной жидкостной хроматографии, при помощи которого измеряется концентрация неизмененного вещества. При использовании плазмы или сыворотки крови следует придерживаться стандартной методики сепарации (время и температура). Для начального мониторирования концентрации циклоспорина у больных с трансплантатами печени могут применять как специфические моноклональные антитела, так и параллельные определения с использованием специфических и неспецифических моноклональных антител для достижения дозы, обеспечивающей адекватную иммуносупрессию. Следует помнить, что концентрация циклоспорина в цельной крови, плазме или сыворотке крови - это только один из многих факторов, характеризующих клиническое состояние больного. Результаты определения концентрации циклоспорина являются только одним из факторов, определяющих режим дозирования, и рассматриваются во взаимосвязи с различными клиническими и лабораторными показателями. При лечении Сандиммуном Неоралом требуется регулярный контроль АД. При развитии АГ необходимо назначить соответствующую антигипертензивную терапию. Поскольку в редких случаях Сандиммун Неорал вызывает обратимое небольшое повышение уровня липидов крови, рекомендуется определять содержание липидов в крови перед лечением и через месяц после начала терапии. При повышении содержания липидов следует рассмотреть вопрос об ограничении потребления жиров с пищей и, если необходимо, о снижении дозы Сандиммуна. Поскольку препарат в ряде случаев вызывает гиперкалиемию или усиливает ранее существовавшую, рекомендуется контролировать содержание калия в сыворотке крови, особенно у больных с выраженным нарушением функции почек. Пациенты, получающие Сандиммун, должны избегать избыточного поступления калия с пищей и не должны получать калийсодержащие препараты и калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Циклоспорин повышает клиренс магния, что может привести к симптоматической гипомагнезиемии, особенно в перитрансплантационный период. Контроль за уровнем магния рекомендован в перитрансплантационный период относительно возникновения неврологических признаков/симптомов. При необходимости нужно назначить препараты магния. Следует соблюдать осторожность при лечении больных с гиперурикемией. В период лечения Сандиммуном Неоралом вакцинация может оказаться менее эффективной, а применения живых аттенуированных вакцин следует избегать. Меры предосторожности при эндогенном увеите Поскольку Сандиммун Неорал может вызывать нарушения функции почек, лечение можно назначать только при условии исходно нормальной функции почек. Необходимо часто оценивать функцию почек. Если уровень креатинина в сыворотке крови повышен более чем на 30% от исходного значения (до начала лечения Сандиммуном Неоралом) не менее чем в одном измерении, следует снизить дозу на 25-50%. Эти рекомендации следует выполнять, даже если значения концентрации креатинина продолжают оставаться в пределах нормы. Меры предосторожности при нефротическом синдроме Поскольку Сандиммун Неорал может обусловить нарушения функции почек, необходимо часто ее оценивать. Если уровень креатинина в сыворотке крови повышен более чем на 30% от исходного значения (до начала лечения Сандиммуном Неоралом) не менее чем в одном измерении, следует снизить дозу на 25-50%. У больных с исходно нарушенной функцией почек начальная доза должна составлять 2,5 мг/кг/сут. Необходимо обеспечить тщательный контроль состояния таких пациентов. Из-за изменений функции почек, обусловленных нефротическим синдромом, у некоторых больных трудно выявить нарушение функции почек, вызванное Сандиммуном Неоралом. Это объясняет тот факт, что в ряде случаев связанные с Сандиммуном Неоралом структурные изменения в почках определяли без повышения креатинина в сыворотке крови. Биопсия почки показана больным со стероидзависимыми минимальными изменениями, получавшим поддерживающую терапию Сандиммуном Неоралом более года. В редких случаях у пациентов с нефротическим синдромом, получавших терапию иммунодепрессантами (в том числе Сандиммуном), отмечали появление злокачественных опухолей (включая лимфому Ходжкина). Меры предосторожности при ревматоидном артрите Больные с нарушенной функцией почек, неконтролируемой АГ, неконтролируемыми инфекциями и любыми видами злокачественных опухолей не должны принимать Сандиммун Неорал. Поскольку Сандиммун Неорал может нарушать функцию почек, необходимо определять исходный уровень креатинина в сыворотке крови в двух измерениях, предшествующих лечению. Уровень креатинина следует контролировать с 2-недельными интервалами на протяжении первых 3 мес терапии и в дальнейшем - 1 раз в месяц. После 6 мес терапии креатинин в сыворотке крови необходимо определять каждые 4-8 нед в зависимости от стабильности основного заболевания, наличия сопутствующей терапии и заболеваний. Более частый контроль необходим при повышении дозы Сандиммуна Неорала, при назначении сопутствующей терапии НПВП или повышении их дозы. Если уровень креатинина в сыворотке крови повышен более чем на 30% от исходного значения до начала лечения не менее чем в одном измерении, необходимо снизить дозу. Если креатинин в сыворотке крови возрастает более чем на 50%, необходимо снизить дозу на 50%. Эти рекомендации следует выполнять, даже если значения концентрации креатинина продолжают оставаться в пределах нормы. Если сокращение дозы не приводит к снижению уровня креатинина в течение 1 мес, лечение Сандиммуном Неорал должно быть прекращено. Прекращение терапии необходимо и при возникновении АГ, неконтролируемой соответствующей антигипертензивной терапией. Как и при другом длительном иммуносупрессивном лечении, следует учитывать повышение риска возникновения лимфопролиферативных заболеваний. Особую осторожность следует соблюдать при использовании Сандиммуна Неорала в комбинации с метотрексатом. Меры предосторожности при псориазе Больные с нарушенной функцией почек, неконтролируемой АГ, неконтролируемыми инфекциями и любыми видами злокачественных опухолей, за исключением поражений кожи, не должны получать Сандиммун Неорал. Уровень креатинина следует контролировать в динамике. В дальнейшем, если уровень креатинина остается стабильным, измерения следует проводить с интервалом в 1 мес. Если уровень креатинина в сыворотке крови повышен более чем на 30% от исходных значений (до начала лечения) не менее чем в одном измерении, необходимо снизить дозу на 25-50%. Эти рекомендации следует выполнять и при значении концентрации креатинина в пределах нормы. Если сокращение дозы не приводит к снижению уровня креатинина в течение 1 мес, то лечение Сандиммуном Неоралом следует прекратить. Прекращение лечения необходимо и при возникновении АГ, не контролируемой соответствующей антигипертензивной терапией. Назначение Сандиммуна больным пожилого возраста возможно только при инвалидизирующем псориазе с тщательно контролируемой функцией почек. У пациентов с псориазом, получающих лечение Сандиммуном Неоралом, как и при другом длительном иммуносупрессивном лечении, отмечали возникновение злокачественных новообразований, особенно кожи. При наличии поражений кожи, не типичных для псориаза, и при подозрении на злокачественность или предраковое состояние следует провести биопсию до начала лечения Сандиммуном Неорал. Лечение Сандиммуном Неоралом больных со злокачественными или предраковыми поражениями возможно только после соответствующего лечения этих поражений и при отсутствии альтернативной эффективной терапии. У некоторых пациентов с псориазом, получавших лечение Сандиммуном Неорал, отмечали лимфопролиферативные заболевания. В этих случаях требовалась немедленная отмена препарата. Пациенты, находящиеся на лечении Сандиммуном Неорал, не должны одновременно получать ультрафиолетовое в-излучение или ПУВА-терапию. Меры предосторожности при атопическом дерматите Больным с нарушением функции почек, неконтролируемой АГ, неконтролируемыми инфекциями и любыми видами злокачественных опухолей не следует принимать Сандиммун Неорал. Уровень креатинина следует контролировать с 2-недельными интервалами на протяжении первых 3 мес терапии. В дальнейшем при стабильном уровне креатинина измерения следует проводить с интервалом в 1 мес. При повышении более чем на 30% исходных значений (до начала лечения) более чем в одном измерении необходимо снизить дозу на 25-50%. Эти рекомендации следует выполнять при значениях концентрации креатинина в пределах нормы. Если сокращение дозы не приводит к снижению уровня креатинина в течение 1 мес, лечение Сандиммуном Неоралом следует прекратить. Отменить лечение необходимо при возникновении АГ, не контролируемой соответствующей антигипертензивной терапией. Поскольку опыт применения Сандиммуна Неорала у детей с атопическим дерматитом в настоящее время ограничен, использование препарата у этой категории пациентов не рекомендуется. Назначение Сандиммуна больным пожилого возраста возможно только в случаях инвалидизирующего псориаза, при этом необходим тщательный контроль функции почек. Доброкачественная лимфаденопатия обычно при атопическом дерматите проходит самостоятельно или при общем улучшении состояния больного. Лимфоаденопатию, возникшую на фоне лечения циклоспорином, следует регулярно контролировать. При сохраняющейся лимфоаденопатии необходима биопсия для исключения наличия лимфомы. Простой герпес с активным течением следует вылечить перед началом терапии Сандиммуном Неоралом, но его возникновение не является причиной для отмены препарата за исключением тяжелых случаев. При кожных инфекциях, вызванных Staphylococcus aureus, можно продолжать терапию Сандиммуном Неорал, следует применять соответствующие антибактериальные средства. Нужно избегать назначения эритромицина внутрь, поскольку он повышает концентрацию циклоспорина в крови, но при отсутствии альтернативной терапии рекомендуется регулярно контролировать эту концентрацию, функцию почек и наличие побочных эффектов циклоспорина. Из-за потенциального риска злокачественных опухолей кожи при лечении Сандиммуном Неорал больных следует предупреждать о необходимости избегать прямого воздействия солнечных лучей, ультрафиолетового в-излучения или ПУВА-терапии. Особенности применения и хранения Сандиммуна Неорала После вскрытия блистерной упаковки ощущается характерный запах. Это нормальное явление. Капсулы следует проглатывать целиком. В период беременности Сандиммун Неорал может быть использован в только в том случае, если ожидаемая польза для матери оправдывает потенциальный риск для плода, так как не проводили соответствующих исследований. Циклоспорин проникает в грудное молоко. В период кормления грудью следует прекратить грудное вскармливание. Влияние на способность управлять транспортными средствами и работу с механизмами не известно.

Взаимодействие

взаимодействия с пищевыми продуктами: одновременное применение сока грейпфрута повышает биодоступность циклоспорина. Взаимодействия с лекарственными средствами: различные препараты могут повышать или снижать концентрацию циклоспорина в плазме крови за счет конкурентного подавления или индукции ферментов печени, принимающих участие в метаболизме и выведении циклоспорина, в частности цитохрома Р450. Препараты, повышающие концентрацию циклоспорина в плазме крови: некоторые антибиотики-макролиды, включая эритромицин и джозамицин; кетоконазол, флуконазол, итраконазол; дилтиазем, никардипин, верапамил, метоклопрамид; пероральные контрацептивы; даназол, метилпреднизолон (высокие дозы); аллопуринол; амиодарон; соляная кислота и ее производные; доксициклин, пропафенон, некоторые блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы протеаз. Препараты, снижающие концентрацию циклоспорина в плазме крови: барбитураты, карбамазепин, фенитоин; нафциллин, сульфадимидин; рифампицин, октреотид; пробукол; орлистат; препараты зверобоя обыкновенного (Hypericum perforatum); троглитазон, тиклопидин. Другие взаимодействия Следует учитывать, что применение циклоспорина одновременно с препаратами с нефротоксическим синергизмом: аминогликозиды ( гентамицин, тобрамицин), амфотерицин Б, ципрофлоксацин, ванкомицин, триметоприм (+ сульфаметаксазол), НПВП (диклофенак, напроксен, сулиндак), мелфалан. Циклоспорин может также снижать клиренс дигоксина, колхицина, ловастатина, правастатина, симвастатина, аторвастатина и преднизолона, повышая их потенциальную токсичность, что приводит к мышечной токсичности - боли, слабости мышц, миозиту, рабдомиолизу. Рекомендации При невозможности терапии с потенциальным взаимодействием с циклоспорином следует придерживаться следующих правил: - при назначении лекарственных средств, проявляющих нефротоксический синергизм, нужно контролировать почечные показатели (уровень креатинина). При недостаточной функции почек дозу препарата, назначаемого сочетанно с циклоспорином, нужно немедленно корректировать или отменить с последующим назначением альтернативного лечения; - при применении препаратов, уменьшающих или увеличивающих биоаккумуляцию циклоспорина, что отмечают у пациентов с трансплантацией (измерение уровня циклоспорина в сыворотке крови), терапия циклоспорином отменяется или корригируется его доза под контролем показателей функции почек; - НПВП нужно назначать в более низких дозах, по сравнению с пациентами, не принимающими циклоспорин; - при применении дигоксина, колхицина, ловастатина, симвастатина, аторвастатина или правастатина сочетанно с циклоспорином нужно контролировать клиническое возникновение показателей токсических манифестаций этих препаратов и адекватно снижать их дозу или отменить в случае токсических проявлений.

Передозировка

нет данных об острой передозировке Сандиммуна Неоралат. Передозировка может проявляться нарушением функции почек, вероятно, обратимыми и исчезаемыми при отмене препарата. Проводят промывание желудка, поддерживающую терапию. Циклоспорин практически не выводится при гемодиализе и гемоперфузии с использованием угля активированного.

Условия хранения

при температуре до 25 °С.