РАМИЗЕС / RAMIZES

Фармакологические свойства

Фармакодинамика. Рамизес — антигипертензивное средство, ингибитор АПФ. Подавляя синтез ангиотензина II, препарат снижает его вазоконстрикторное действие и стимулирующее влияние на секрецию альдостерона. Повышает активность ренина в плазме крови, а также ингибирует метаболизм брадикинина.Прием рамиприла вызывает заметное снижение ОПСС. В общем почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации существенно не меняются. Введение рамиприла пациентам с АГ приводит к снижению АД в положении лежа и стоя, без компенсаторного роста ЧСС. У большинства пациентов антигипертензивный эффект после перорального приема однократной дозы проявляется через 1–2 ч. Максимальный эффект однократной дозы, как правило, достигается через 3–6 ч и обычно длится 24 ч. Максимальный антигипертензивный эффект при продолжительном лечении рамиприлом отмечают через 3–4 нед. При продолжительной терапии он сохраняется на протяжении 2 лет. В ответ на резкое прекращение приема рамиприла не происходит быстрого и выраженного повышения АД.У пациентов с клиническими проявлениями сердечной недостаточности, лечение которых начинали через 3–10 дней после острого инфаркта миокарда, рамиприл снижал риск смертности на 27% по сравнению с плацебо. Также было выявлено снижение других рисков, включая риск неожиданной смерти (на 30%) и риск прогрессирования болезни до развития серьезной/стойкой сердечной недостаточности (на 23%). Кроме того, на 26% уменьшалась вероятность поздней госпитализации в связи с сердечной недостаточностью.У пациентов с недиабетической или диабетической нефропатией рамиприл снижает скорость прогрессии почечной недостаточности и наступление конечной стадии почечной недостаточности, и вследствие этого — потребность в проведении диализа или трансплантации почки. У пациентов с недиабетической или диабетической начальной нефропатией рамиприл снижает экскрецию альбумина.У пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском в связи с наличием заболеваний сосудов или сахарного диабета, рамиприл снижает частоту наступления инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти. Кроме того, рамиприл снижает общую смертность и возникновение потребности в проведении реваскуляризации, а также задерживает возникновение и прогрессию застойной сердечной недостаточности. Рамиприл снижает риск развития нефропатии в общей группе пациентов и у больных сахарным диабетом. Рамиприл также существенно снижает частоту возникновения микроальбуминурии. Такие эффекты отмечали у пациентов как с АГ, так и с нормотензией.Фармакокинетика. Пресистемный метаболизм рамиприла с образованием активного метаболита рамиприлата происходит в печени. Кроме такой активации с образованием рамиприлата, рамиприл подвергается глюкуронизации и превращается в рамиприл дикетопиперазин (эфир). Рамиприлат также глюкуронизируется и превращается в рамиприлат дикетопиперазин (кислоту).Биодоступность рамиприлата после перорального приема 2,5 и 5 мг рамиприла составляет около 45%. Установлено, что рамиприл проникает в грудное молоко.Рамиприл быстро абсорбируется после перорального приема. Абсорбция рамиприла составляет не меньше 56%. Прием рамиприла вместе с пищей не выявил значительного влияния на абсорбцию. Максимальная плазменная концентрация рамиприла достигается через 1 ч после перорального приема. T1/2 рамиприла составляет около 1 ч. Cmax рамиприлата в плазме крови наблюдается между 2-м и 4-м часом после перорального приема рамиприла.Снижение концентрации рамиприлата в плазме крови происходит в несколько фаз. T1/2 начальной фазы распределения и элиминации составляет около 3 ч. После этого наступает переходная фаза (с T1/2 приблизительно 15 ч), а затем — конечная фаза, во время которой плазменные концентрации рамиприлата очень низкие, с T1/2 приблизительно 4–5 дней.Наличие конечной фазы обусловлено медленной диссоциацией рамиприлата из тесной, но насыщенной связи с АПФ.Несмотря на продолжительную конечную фазу выведения, после однократного приема рамиприла в дозе 2,5 мг и выше, стационарное состояние достигается уже приблизительно через 4 дня. После многократного приема эффективный T1/2, в зависимости от дозы, составляет 13–17 ч. Время диссоциации рамиприлата с АПФ — 10,7 ч, что свидетельствует о высокой активности.Связывание рамиприла и рамиприлата с белками сыворотки крови составляет около 73 и 56% соответственно. У здоровых добровольцев в возрасте 65–76 лет кинетика рамиприла и рамиприлата подобна таковой у здоровых добровольцев молодого возраста.При нарушении функции почек выведение рамиприлата снижается, почечный клиренс рамиприлата снижается пропорционально клиренсу креатинина. Это вызывает повышение плазменных концентраций рамиприлата, которые снижаются значительно медленнее, чем у лиц с нормальной функцией почек.При введении высоких доз (10 мг) при сниженной функции печени преобразование рамиприла в рамиприлат происходит позже, плазменные концентрации рамиприла возрастают и выведение рамиприлата замедляется. Так же, как и у здоровых добровольцев и пациентов с АГ, после перорального приема 5 мг рамиприла 1 раз в сутки на протяжении 2 нед у пациентов с застойной сердечной недостаточностью значительной кумуляции рамиприла и рамиприлата не выявляли.

Показания

АГ (как монотерапия или в комбинации с другими гипотензивными препаратами, например, диуретиками или антагонистами кальция).Застойная сердечная недостаточность (также в комбинации с диуретиками).Застойная сердечная недостаточность, возникшая на протяжении первых нескольких дней после острого инфаркта миокарда.Недиабетическая или диабетическая выраженная клубочковая или начальная нефропатия.Снижение риска инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском (выраженная ИБС (с/без инфаркта миокарда в анамнезе), инсульт в анамнезе, заболевание периферических сосудов в анамнезе или сахарный диабет хотя бы с одним дополнительным фактором сердечно-сосудистого риска (микроальбуминурия, АГ, повышенный общий уровень ХС, низкий уровень ХС ЛПВП, курение)).

Применение

Рамизес принимают независимо от приема пищи. Таблетки следует глотать целыми, не разжевывая, запивая большим количеством воды.Лечение АГ. Начальная доза препарата обычно составляет 2,5 мг 1 раз в сутки. В дальнейшем, в случае недостаточного антигипертензивного эффекта, дозу препарата рекомендуется повышать путем ее повышения в 2 раза каждые 2–3 нед. Обычная поддерживающая доза составляет 2,5–5 мг/сут. Максимально допустимая суточная доза для взрослых — 10 мг. Альтернативой повышения дозы более 5 мг Рамизеса в сутки может быть дополнительное применение, например, диуретика или антагониста кальция.Лечение застойной сердечной недостаточности. Начальная доза — 1,25 мг 1 раз в сутки. При недостаточном терапевтическом эффекте суточную дозу можно повысить, удваивая ее каждые 1–2 нед. Если необходимая доза составляет 2,5 мг Рамизеса или выше, ее можно принимать в виде однократной дозы или разделить на 2 приема. Максимальная суточная доза не должна превышать 10 мг.Лечение после острого инфаркта миокарда. Начальная суточная доза составляет 5 мг (по 2,5 мг утром и вечером). При плохой переносимости эту дозу следует снизить до 2,5 мг/сут (по 1,25 мг утром и вечером на протяжении двух дней).Затем, в зависимости от реакции больного, доза может быть повышена. Повышать дозу рекомендуется путем ее повышения в 2 раза каждые 1–3 дня.В дальнейшем общую суточную дозу, которую сначала делили на две, можно принимать одноразово. Максимально допустимая суточная доза — 10 мг Рамизеса.Опыта лечения пациентов с тяжелой (IV степень по классификации NYHA) сердечной недостаточностью сразу после инфаркта миокарда недостаточно. Если будет решено лечить таких пациентов данным препаратом, рекомендуется начинать терапию с минимальной эффективной суточной дозы (1,25 мг Рамизеса 1 раз в сутки) и какое-либо ее повышение проводить очень осторожно.Для снижения риска инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском. Рекомендованная начальная доза Рамизеса составляет 2,5 мг 1 раз в сутки. Дозу постепенно повышают в зависимости от переносимости препарата. Рекомендуется удвоить дозу через 1 нед, и еще через 3 нед повысить ее до обычной поддерживающей дозы — 10 мг 1 раз в сутки. Применение дозы свыше 10 мг 1 раз в сутки изучено недостаточно.Применение пациентами с тяжелой почечной недостаточностью и клиренсом креатинина <36 мл/мин исследовано недостаточно.Диабетическая или недиабетическая нефропатия. Начальная доза препарата составляет 1,25 мг/сут. В зависимости от терапевтического эффекта суточная доза может повышаться до поддерживающей дозы, которая составляет 5 мг 1 раз в сутки. Дозы свыше 5 мг 1 раз в сутки изучены недостаточно.Особые категории пациентов. Пациенты пожилого возраста. Начальная доза — 1,25 мг/сутки.Дозирование для пациентов с почечной недостаточностью. Если клиренс креатинина составляет от 50 до 20 мл/мин на 1,73 м2 площади поверхности тела, обычно применяется начальная суточная доза 1,25 мг Рамизеса. Максимально допустимая суточная доза в этом случае составляет 5 мг Рамизеса.Больные с нарушением функции печени. У больных с нарушением функции печени максимальная суточная доза составляет 2,5 мг. Такие пациенты на ранних стадиях лечения Рамизесом требуют тщательного медицинского наблюдения.Пациенты с нарушением (неполной компенсацией) водно-электролитного баланса, выраженной АГ, пациенты, для которых гипотензивная реакция может представлять особый риск (например с клинически значимым стенозом коронарных сосудов или сосудов, кровоснабжающих мозг): следует применять сниженную начальную дозу 1,25 мг/сут.Пациенты с предшествующим лечением диуретиками. Желательно прекратить прием диуретиков за 2–3 дня или, в зависимости от длительности действия диуретика, еще раньше, до начала лечения Рамизесом, или снизить дозу мочегонного средства. Начальная суточная доза обычно составляет 1,25 мг.Пациенты с АГ, находящиеся на гемодиализе: рамиприл незначительно подвергается диализу. Начальная доза составляет 1,25 мг/сут, а максимальная суточная доза — 5 мг; препарат необходимо применять через несколько часов после гемодиализа.

Противопоказания

•гиперчувствительность к другим ингибиторам АПФ или к какому-либо из компонентов препарата;•ангионевротический отек в анамнезе;•стеноз почечной артерии (односторонний или двусторонний);•гипотензивные или гемодинамически нестабильные состояния;•первичный гиперальдостеронизм;•период беременности и кормления грудью;•детский возраст.Во время приема Рамизеса нельзя проводить процедуру диализа или гемофильтрации с применением поли(акрилонитриловых, натрий-2-метилсульфонатных) мембран с высокой ультрафильтрационной активностью (например «AN 69») и процедуру афереза ЛПНП с применением декстрана сульфата в связи с риском развития тяжелого анафилактического шока.

Побочные эфекты

побочные реакции классифицируются по частоте возникновения: очень часто (

Особые указания

Рамизес следует применять под постоянным наблюдением врача.У пациентов, которые принимали ингибиторы АПФ, отмечали случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели или глотки.Неотложное лечение ангионевротического отека, угрожающего жизни, включает неотложное введение эпинефрина (п/к или медленно в/в), параллельно с контролем ЭКГ и АД. Рекомендуется госпитализация, наблюдение за больным на протяжении минимум 12–24 ч. Выписывать его можно только после того, как симптомы полностью исчезнут.У пациентов, которые лечились АПФ, отмечали случаи ангионевротического отека кишечника. Эти пациенты жаловались на боль в животе (с/без тошноты или рвоты); в некоторых случаях также отмечали ангионевротический отек лица. Симптомы ангионевротического отека кишечника исчезали после прекращения приема ингибиторов АПФ. Не существует достаточного терапевтического опыта применения Рамизеса детям, пациентам с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина <20 мл/мин на 1,73 м2 площади поверхности тела) и пациентам, находящимся на диализе.Пациенты с повышенной активностью ренин-ангиотензиновой системы. При лечении пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензиновой системы следует быть особо осторожными. У таких больных отмечают риск неожиданного и значительного снижения АД и ухудшения функции почек в результате ингибирования АПФ, особенно когда ингибитор АПФ или сопутствующий диуретик назначаются впервые или впервые в более высокой дозе. В начале лечения препаратом или при повышении дозы следует проводить тщательный контроль АД до тех пор, пока существует угроза его резкого снижения. Повышенную активность ренин-ангиотензиновой системы можно ожидать, в частности у пациентов с тяжелой, особенно злокачественной АГ; у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, особенно в случае проводимого ранее лечения другими препаратами, которые могут снижать АД; у пациентов с гемодинамически значимым затруднением притока или оттока крови от левого желудочка (например из-за стеноза аорты или стеноза митрального клапана или гипертрофической кардиомиопатии); у пациентов с гемодинамически значимым стенозом почечной артерии. Этой категории пациентов на начальном этапе лечения необходимо особое медицинское наблюдение. Может возникнуть необходимость прекратить начатое лечение диуретиками у пациентов, которые предварительно принимали эти препараты Если прекращение приема или снижение дозы диуретика невозможно, в начальной фазе лечения необходимо строгое медицинское наблюдение пациентов с нарушением водно-электролитного баланса (в результате недостаточного потребления жидкости или соли или, например, в связи с диареей, рвотой или чрезмерным потоотделением, в случаях, когда компенсация недостатка жидкости и соли является недостаточной).Рекомендуется коррекция состояния дегидратации, гиповолемии или дефицита электролитов до начала лечения (однако для пациентов с сердечной недостаточностью такие корректирующие меры следует тщательно оценить с точки зрения возможного риска перегрузки объемом). При клинически значимых состояниях лечение Рамизесом можно начинать или продолжать только тогда, когда одновременно применяются соответствующие меры по предупреждению чрезмерного снижения АД и функции почек.Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с нарушением функции печени ответ на лечение Рамизесом может быть или повышен, или снижен. Кроме того, у пациентов с тяжелым циррозом печени с отеками и/или асцитом активность ренин-ангиотензиновой системы может быть существенно повышена. Поэтому во время лечения таких больных необходимо быть соблюдать особую осторожность.Пациентам, для которых значительное снижение АД представляет особый риск (например пациенты с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий или сосудов мозга), в начальной фазе лечения необходим строгий медицинский контроль.Лица пожилого возраста. У лиц пожилого возраста реакция на ингибиторы АПФ может быть более выраженной. В начале их лечения рекомендуется оценка функции почек.Мониторинг функции почек. Рекомендуется осуществлять мониторинг функции почек, прежде всего в первые недели лечения ингибитором АПФ. Особенно тщательный контроль необходим пациентам с сердечной недостаточностью; снижением функции почек; трансплантированной почкой; вазоренальным заболеванием, включая пациентов с гемодинамически значимым односторонним стенозом почечной артерии. В последней группе больных даже незначительный рост уровня креатинина в сыворотке крови может свидетельствовать об одностороннем снижении функции почек.Комбинация с методами экстракорпоральной терапии. При приеме Рамизеса нельзя проводить процедуры экстракорпоральной терапии, в результате которых происходит контакт крови с отрицательно заряженными поверхностями из-за риска развития тяжелого анафилактического шока. Следовательно, при применении препарата не следует проводить процедуру диализа или гемофильтрации с применением поли(акрилонитриловых, натрий-2-метилсульфонатных) мембран с высокой ультрафильтрационной активностью (например, «AN 69») и процедуру афереза ЛПНП с применением декстрана сульфата.Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл, отмечалась гиперкалиемия. Риск возникновения гиперкалиемии выше у пациентов с почечной недостаточностью, лиц в возрасте старше 70 лет, с неконтролированным сахарным диабетом, у получающих соли калия, калийсберегающие диуретики, а также другие активные вещества, повышающие уровень калия, или при таких состояниях, как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз. Если сочетанное применение перечисленных препаратов является целесообразным, рекомендован регулярный мониторинг уровня калия в сыворотке крови.Нейтропения/агранулоцитоз. Случаи нейтропении/агранулоцитоза, а также тромбоцитопении и анемии отмечают редко. Есть сообщения о возможности угнетения костного мозга. Рекомендуется контролировать количество белых клеток крови для выявления возможной лейкопении. Необходимо чаще осуществлять гемолитический мониторинг пациентам с нарушением функции почек, с сопутствующими коллагенозами (системной красной волчанкой или склеродермией) и в начальной фазе лечения или если пациент принимает другие препараты, которые могут вызвать изменение картины крови.Кашель. У некоторых больных при применении ингибиторов АПФ отмечают кашель. Характерно, что кашель непродуктивный, персистирующий и исчезает после прекращения терапии. Вероятность кашля, вызванного ингибиторами АПФ, должна рассматриваться при проведении дифференциальной диагностики кашля.Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует назначать пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, дефицитом лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.Применение в период беременности и кормления грудью. Рамизес противопоказан в период беременности. Перед началом его применения следует исключить беременность, а также предотвратить ее наступление, используя адекватный метод контрацепции. Если беременность наступила во время приема Рамизеса, его следует сразу же заменить препаратом, не содержащим ингибитор АПФ.Кормление грудью является противопоказанием для применения препарата.Дети. Из-за отсутствия достаточного клинического опыта Рамизес нельзя назначать детям.Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Некоторые побочные эффекты (например некоторые симптомы снижения АД, в частности головокружение) могут отрицательно влиять на способность пациента концентрировать внимание и скорость психомоторных реакций, особенно в начале лечения или при переходе с лечения другими препаратами. После приема первой дозы или дальнейшего повышения дозы нежелательно управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами на протяжении нескольких часов.

Взаимодействие

Применять с осторожностью. Антигипертензивные лекарственные средства (например диуретики) и другие препараты способны снижать АД (например нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики): следует ожидать усиления гипотензивного эффекта рамиприла. Рекомендовано регулярно контролировать сывороточную концентрацию натрия у пациентов, которые одновременно получают лечение диуретиками.Сосудосуживающие симпатомиметики могут уменьшать выраженность эффекта снижения АД Рамизеса. Рекомендовано особенно тщательно контролировать АД.Аллопуринол, иммунодепрессанты, ГКС, прокаинамид, цитостатики и другие лекарственные средства, которые способны вызвать изменения в гемограмме, могут повышать вероятность возникновения гематологических реакций при одновременном применении с рамиприлом.Соли лития. Экскреция лития под действием ингибиторов АПФ может снижаться. Такое снижение может привести к росту концентрации лития в сыворотке крови и повышению токсического действия солей лития. В связи с этим необходимо контролировать концентрацию лития в сыворотке крови.Противодиабетические средства (например инсулин и производные сульфонилмочевины). Ингибиторы АПФ могут повышать эффект инсулина. В отдельных случаях это может приводить к развитию гипогликемической реакции у пациентов, которые одновременно применяют противодиабетические средства. В начале лечения рекомендуется особенно тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови.НПВП. Возможно уменьшение выраженности эффекта снижения АД под действием Рамизеса. Кроме того, одновременное лечение ингибиторами АПФ и НПВП может вызывать повышение риска снижения функции почек и повышение уровня калия в сыворотке крови.Гепарин. Возможно повышение концентрации калия в сыворотке крови.Алкоголь. При одновременном приеме повышается эффект расширения сосудов. Рамизес может усиливать действие алкоголя.Повышенное потребление соли может ослаблять антигипертензивное действие Рамизеса.Вследствие ингибирования АПФ возрастает вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых. Считается, что такой же эффект может также наблюдаться и относительно других аллергенов.

Передозировка

Симптомы. Передозировка может вызвать чрезмерное расширение периферических сосудов (с выраженной артериальной гипотензией, шоком), брадикардию, нарушение баланса электролитов и почечную недостаточность.Лечение. Общие мероприятия (промывание желудка, прием активированного угля и натрия сульфата, по возможности, на протяжении первых 30 мин). При артериальной гипотензии дополнительно к мероприятиям, направленным на восстановление объема жидкости и солевого баланса, следует применять агонисты

Условия хранения

в защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.