ПАРОКСИН (Пароксетин) / PAROXIN

Фармакологические свойства

Фармакодинамика. Пароксетин является сильнодействующим селективным ингибитором поглощения нейронами головного мозга 5-гидрокситриптамина (5-НТ, серотонина), что предопределяет его антидепрессивное действие и эффективность. По химической структуре пароксетин не относится к другим селективным ингибиторам обратного захвата серотонина, к трициклическим, тетрациклическим или любым другим известным сегодня антидепрессантам. Антидепрессивное действие препарата проявляется приблизительно через 10 сут системного приема. На фоне лечения отмечают уменьшение выраженности состояния тревоги, депрессии и расстройств сна. Фармакокинетика. После перорального приема пароксетин хорошо абсорбируется в ЖКТ; его биодоступность колеблется в пределах 50–100%. Прием пищи, молока или антацидных средств не влияет на всасывание. Cmax в плазме крови достигается на протяжении 2–8 ч после приема внутрь. Пароксетин активно метаболизируется при первичном прохождении через печень. T1/2 у взрослых в среднем составляет 24 ч. T1/2 удлиняется у больных с тяжелыми нарушениями функции печени или почек. Выведение метаболитов двухфазное: вначале в результате первичного прохождения через печень, затем в результате системного выведения. Около 64% дозы метаболизированного пароксетина выводится с мочой; около 2% — в неизмененном виде. Около 36% дозы выводится с калом (содержание неизмененного пароксетина <1%). Стабильные системные уровни пароксетина в крови достигаются на 14-е сутки от начала терапии, в течение продолжительного периода лечения фармакокинетика в значительной мере не изменяется. Связывание с белками плазмы крови составляет 95%. Отмечена нелинейная зависимость фармакокинетических параметров от дозы препарата, что проявляется при повышении дозы и/или продолжительности лечения.

Показания

депрессия. Лечение депрессии любого типа, включая реактивную и тяжелую депрессию, в том числе депрессию, сопровождающуюся тревогой. В случае удовлетворительного ответа на лечение продолжение терапии является эффективным для профилактики рецидивов депрессии. Обсессивно-компульсивные расстройства. Лечение и профилактика рецидивов обсессивно-компульсивного расстройства. Панические расстройства. Лечение и профилактика рецидивов панического расстройства с сопутствующей агорафобией или без нее. Социальные фобии/социально-тревожные расстройства. Лечение социальных фобий/социально-тревожных состояний. Генерализованное тревожное расстройство. Лечение и профилактика рецидивов генерализованного тревожного расстройства. Посттравматическое стрессовое расстройство. Лечение посттравматического стрессового расстройства.

Применение

Общие рекомендации. Пароксин необходимо принимать 1 раз в сутки утром во время еды. Таблетку следует глотать не разжевывая. Как и для всех других антидепрессивных средств, дозу необходимо подбирать индивидуально на протяжении первых 2–3 нед лечения, а затем корректировать ее в зависимости от клинических проявлений. Курс лечения должен быть довольно продолжительным, достаточным для того, чтобы обеспечить устранение симптомов. Как и при применении других средств для лечения психических расстройств, необходимо избегать внезапной отмены препарата. Депрессия. Рекомендованная доза — 20 мг ежедневно. Если эта доза не эффективна, для улучшения состояния ее повышают на 10 мг/сут до максимальной дозы 50 мг/сут. Дозу можно подбирать 2–3 нед от начала терапии. Для лечения острых эпизодов депрессии продолжительность лечения должна составлять несколько месяцев и больше. Обсессивно-компульсивные расстройства. Рекомендованная доза — 40 мг ежедневно. Лечение следует начинать с дозы 20 мг и постепенно повышать ее на 10 мг каждую неделю. При необходимости дозу можно повысить до максимальной — 60 мг. Панические расстройства. Рекомендованная доза составляет 40 мг/сут. Терапию следует начинать с дозы 10 мг/сут, повышая ее каждую неделю на 10 мг. Для достижения соответствующего терапевтического эффекта дозу Пароксина можно повысить до максимальной, которая составляет 60 мг/сут. Социально-тревожные расстройства/социальные фобии. Рекомендованная доза — 20 мг ежедневно. Если эта доза не эффективна, ее можно постепенно повышать на 10 мг/сут — в зависимости от клинического эффекта лечения, до максимальной дозы 50 мг/сут. Интервал между повышением доз должен быть не менее 1 нед. Генерализованное тревожное расстройство. Рекомендованная доза — 20 мг ежедневно. Если доза не эффективна, для улучшения состояния ее повышают на 10 мг/сут в зависимости от клинического эффекта — до максимальной дозы 50 мг/сут. Посттравматическое стрессовое расстройство. Рекомендованная доза — 20 мг ежедневно. Если доза не эффективна, для улучшения состояния ее повышают на 10 мг/сут до максимальной дозы 50 мг/сут. Лица пожилого возраста. Лечение начинают с применения в обычной начальной дозе для взрослых, которую потом постепенно повышают до максимальной 40 мг/сут. Отмена Пароксина Как и при применении других препаратов для лечения психических болезней, необходимо избегать внезапной отмены препарата. Возможно применение режима постепенного снижения дозы препарата, который заключается в снижении суточной дозы на 10 мг/сут с интервалом 1 нед. После достижения режима дозирования 20 мг/сут больные еще неделю принимают препарат в этой дозе перед полной его отменой. В случае появления сильно выраженных симптомов во время снижения дозы или после отмены лечения, необходимо решить вопрос о возобновлении лечения в предыдущей дозе. Позже можно продолжать снижение дозы, но в более медленном темпе.

Противопоказания

повышенная чувствительность к пароксетину или другим компонентам препарата. Пароксин нельзя принимать одновременно с препаратами, являющимися ингибиторами МАО, и раньше чем через 2 нед после прекращения лечения ингибиторами МАО. Аналогично не следует применять ингибиторы МАО раньше чем через 2 нед после прекращения лечения Пароксином. Пароксин нельзя применять сочетанно с тиоридазином и пимозидом. Противопоказан детям и подросткам до 18 лет.

Побочные эфекты

Со стороны системы кроветворения: повышенная кровоточивость кожи и слизистых оболочек (экхимоз), тромбоцитопения. Со стороны иммунной системы: аллергические реакции (включая крапивницу и ангионевротический отек). Со стороны эндокринной системы: возможен синдром, обусловленный недостаточной секрецией антидиуретического гормона. Метаболизм и расстройства пищеварения: повышение уровня холестерина, снижение аппетита. Редко — гипонатриемия. Гипонатриемию отмечают, главным образом, у лиц пожилого возраста и иногда она связана с синдромом, обусловленным недостаточной секрецией антидиуретического гормона. Со стороны ЖКТ, печени: тошнота, рвота, запор, диарея, сухость во рту. Очень редко — желудочно–кишечные кровотечения. Возможно повышение функциональных печеночных проб. Очень редко возникают расстройства со стороны печени: гепатит, иногда с желтухой и/или печеночной недостаточностью. Со стороны нервной системы и психики: сонливость, бессонница, ажитация, аномальные сны (включая кошмарные сновидения), спутанность сознания, галлюцинации, маниакальные реакции, головокружение, тремор, головная боль; экстрапирамидные расстройства (включая орофациальную дистонию) отмечают у пациентов с двигательными нарушениями или у больных, которые принимают нейролептики; эпилептические приступы, акатизия, нарушение походки. Очень редко — серотониновый синдром, включает диафорез, гиперрефлексию, миоклонус, тахикардию. Со стороны органов зрения: снижение остроты зрения, мидриаз, острая глаукома. Со стороны сердечно-сосудистой системы: синусовая тахикардия, постуральная гипотензия. Со стороны дыхательной системы: зевота. Со стороны кожи и подкожных тканей: усиление потоотделения, зуд, кожные высыпания, реакции фоточувствительности. Со стороны почек и мочевыводящих путей: задержка мочеиспускания, недержание мочи. Репродуктивная система: сексуальная дисфункция, гиперпролактинемия/галакторея. Общие расстройства: астения, увеличение массы тела, периферические отеки. Симптомы, обусловленные отменой препарата. Как и при применении других препаратов для лечения психических расстройств, отмена Пароксина (особенно внезапная) может привести к возникновению таких симптомов: головокружение, нарушение чувствительности (включая парестезию, звон в ушах), сна (включая яркие сновидения), ажитация или тревога, тошнота, головная боль, тремор, спутанность сознания, диарея и повышенное потоотделение. У большинства пациентов эти симптомы легкой или средней тяжести и проходят без лечения. Симптомы возникают обычно на протяжении первых нескольких дней после отмены препарата, сообщалось об отдельных случаях возникновения таких симптомов у пациентов, которые непреднамеренно пропускали прием препарата. Особой группы риска не существует, поэтому в случае необходимости отмены Пароксина, дозу следует снижать постепенно на протяжении нескольких недель или месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей больного.

Особые указания

Пароксин с осторожностью назначают больным, у которых в анамнезе эпизоды мании и припадков. Перед началом лечения антидепрессантами больных необходимо тщательно обследовать с целью выявления у них любого риска возникновения биполярного расстройства. Такое обследование должно включать детальное изучение истории болезни пациента, в том числе наличие суицидальных попыток, биполярных расстройств и депрессии у членов семьи. Необходимо учитывать, что пароксин не применяют для лечения биполярного расстройства. Ухудшение клинического состояния и риск суицида. Пациенты молодого возраста, особенно больные с тяжелыми депрессивными расстройствами, обладают повышенным риском суицидального поведения во время лечения Пароксином. У пациентов с депрессивными расстройствами могут обостряться симптомы депрессии и/или формироваться суицидальные мысли и поведение независимо от того, принимают они антидепрессанты, или нет. Этот риск сохраняется до тех пор, пока не наступает существенная ремиссия. Риск суицидов может возрастать на ранних стадиях выздоровления. Пациенты с суицидальным поведением и намерениями в прошлом, молодые пациенты и больные с постоянным суицидальным настроением, до начала лечения являются группой повышенного риска относительно попыток самоубийства и суицидальных мыслей. Для выявления ухудшения клинического состояния (включая развитие новых симптомов) и суицидального поведения во время лечения, особенно в его начале или во время изменения дозы, всем пациентам следует находиться под тщательным наблюдением. Необходимо понимать, что появление некоторых симптомов, таких как ажитация, акатизия (вероятность возникновения которой самая большая на протяжении первых недель лечения) или мания, может быть связано как с ходом заболевания, так и с курсом лечения (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). У больных с клиническим ухудшением состояния (включая развитие новых симптомов) и/или появлением суицидальных мыслей/поведения, особенно если эти симптомы являются тяжелыми, возникают внезапно или раньше у больного не наблюдались, необходимо изменить режим приема препарата вплоть до его отмены. Серотониновый синдром/нейролептический злокачественный синдром. В отдельных случаях лечения пароксетином может ассоциироваться с развитием серотонинового или нейролептического злокачественного синдрома, особенно при совместном применении с другими серотонинергическими и/или нейролептическими препаратами. В случае появления таких симптомов, как гипертермия, ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность с возможным быстрым колебанием основных показателей функционального состояния организма, изменение психического статуса, включая спутанность сознания, раздражительность, предельную ажитацию с прогрессированием к делирию и коме, лечение Пароксином следует прекратить и назначить поддерживающую симптоматическую терапию. Ингибиторы моноаминоксидазы. Лечение Пароксином следует начинать с осторожностью, не раньше чем через 2 нед после прекращения применения ингибиторов МАО. Почечная/печеночная недостаточность. Назначать препарат пациентам с выраженной почечной (клиренс креатинина <30 мл/мин) или печеночной недостаточностью необходимо с осторожностью, поскольку у таких пациентов увеличиваются плазменные концентрации пароксетина. В связи с этим, дозы Пароксина следует снизить до минимально эффективных. Повышение доз и поддерживающая доза корригируются согласно клиническому эффекту. Эпилепсия. Пароксин, как и другие антидепрессанты, необходимо применять с осторожностью при лечении больных эпилепсией. В случае возникновения у больного приступов, применение Пароксина необходимо прекратить. Глаукома. Пароксин, как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, может вызывать мидриаз, поэтому необходимо применять с осторожностью во время лечения больных с закрытоугловой глаукомой. Гипонатриемия. Иногда отмечали случаи развития гипонатриемии, главным образом у больных пожилого возраста. После прекращения применения пароксетина признаки гипонатриемии в большинстве случаев проходят. Геморрагии. Пароксин необходимо применять с осторожностью во время лечения больных, которым одновременно назначены препараты с повышенным риском появления кровотечения, а также больных с частыми кровотечениями в анамнезе или со склонностью к ним. Заболевание сердца. При лечении пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца следует придерживаться обычных мер предосторожности. Симптомы, отмечаемые при отмене пароксетина. (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ) Применение в период беременности и кормления грудью. Тератогенный или эмбриотоксический эффект пароксетина в исследованиях на животных не выявлен. По данным недавних эпидемиологических исследований, по результатам наблюдения беременности у женщин, принимавших антидепрессанты в І триместр беременности, сообщалось о повышении риска врожденных нарушений развития, главным образом сердечно-сосудистых (например дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки), связанных с приемом пароксетина. Согласно этим данным, можно предположить, что риск рождения младенцев с сердечно-сосудистым дефектом у женщин, лечившихся пароксетином во время беременности, составляет приблизительно 1:50 по сравнению с ожидаемым риском возникновения аналогичного дефекта в общей популяции, составляющей приблизительно 1:100. Врачу необходимо учитывать возможность применения альтернативного лечения беременной или женщине, планирующей беременность, и назначать пароксетин только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Необходимо провести обследование новорожденных, если беременная продолжала принимать Пароксин в ІІІ триместр беременности, поскольку есть сообщения о развитии осложнений у новорожденных во время лечении матери пароксетином или другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина в этот период, хотя причинно-следственная взаимосвязь с приемом препарата не установлена. Получена информация о таких эффектах: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, колебание температуры тела, затруднения при кормлении, рвота, гипогликемия, артериальная гипертензия, гипотензия, гиперрефлексия, тремор, возбудимость, заторможенность, постоянный плач и сонливость. Иногда эти симптомы связывают с отменой препарата. В большинстве случаев они возникают сразу или вскоре (<24 ч) после родов. По данным эпидемиологических исследований, применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (включая пароксетин) у беременных, особенно на поздних сроках беременности, ассоциировалось с повышенным риском развития стойкой легочной гипертензии у новорожденных. У женщин, применявших ингибиторы обратного захвата серотонина на поздних сроках беременности такой риск повышался в 4–5 раз по сравнению с общей группой пациентов. Небольшое количество пароксетина экскретируется в грудное молоко. Никаких признаков влияния препарата на новорожденных выявлено не было, однако Пароксин не следует применять в период кормления грудью, кроме случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для ребенка. Дети. Пароксин не назначают для лечения детей и подростков в возрасте до 18 лет. По результатам контролируемых клинических исследований не продемонстрирована эффективность и не получены подтверждающие данные в отношении применения пароксетина для лечения детей с депрессией. Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Пароксин может быть причиной сонливости. Как и при применении других препаратов, которые служат причиной сонливости, во время лечения Пароксином следует соблюдать особую осторожность при управлении транспортными средствами и работе с механизмами.

Взаимодействие

Серотонинергические препараты. При одновременном применении Пароксина с литием, фентанилом, трамадолом или травой зверобоя следует соблюдать осторожность, необходим обязательный тщательный контроль клинического состояния пациента во избежание развития серотонинергического синдрома. По этой же причине не следует назначать Пароксин одновременно с препаратами, содержащими триптофан, а также с другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Одновременное применение пароксетина и ингибиторов МАО (включая линезолид — антибиотик, который является обратным неселективным ингибитором МАО) противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Пимозид. В связи с низким терапевтическим индексом пимозида и его способностью удлинять интервал Q–T совместное применение пимозида и пароксетина противопоказано. Антикоагулянты. Пароксин следует с осторожностью назначать одновременно с варфарином и другими антикоагулянтами, так как их взаимодействие приводит к повышенной кровоточивости при неизмененном протромбиновом времени. Препараты, влияющие на метаболизм ферментов печени. Метаболизм и фармакокинетические параметры пароксетина могут меняться при одновременном применении препаратов, индуцирующих или угнетающих метаболизм ферментов печени. При одновременном применении пароксетина с препаратами, ингибирующими ферменты, рекомендуется назначать минимальные эффективные дозы. При одновременном применении с препаратами, индуцирующими ферменты (карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин), необходимости в изменении начальной дозы пароксетина нет. Изменять дозу на протяжении дальнейшего лечения необходимо согласно клиническому эффекту (переносимость и эффективность). Поскольку пароксетин активно связывается с белками плазмы крови, одновременное применение его с другими препаратами, активно связывающимися с белками плазмы крови, может привести к увеличению свободной фракции одного из препаратов. Фосампренавир/ритонавир. Сочетанное применение фосампренавира/ритонавира с пароксетином существенно уменьшает плазменный уровень пароксетина. Изменять дозу на протяжении дальнейшего лечения необходимо в зависимости от клинического эффекта (переносимость и эффективность). Проциклидин. При ежедневном применении пароксетина значительно повышается уровень проциклидина в сыворотке крови. В случае появления антихолинергических эффектов дозу проциклидина необходимо снизить. Антиконвульсанты. Карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия. При совместном применении с этими препаратами не выявлено какого-либо влияния на фармакокинетику/фармакодинамику препарата у больных эпилепсией. CYP 2D6. Пароксетин замедляет активность цитохрома P450 — CYP 2D6. Угнетение CYP 2D6 может приводить к повышению в плазме крови концентрации одновременно введенных препаратов, распад которых катализирует этот фермент. К таким препаратам относятся некоторые трициклические антидепрессанты (например амитриптилин, нортриптилин, имипрамин и дезипрамин), фенотиазиновые нейролептики (например перфеназин и тиоридазин), рисперидон, атомоксетин, противоаритмические средства (например пропафенон и флекаинид) и метопролол. Пароксетин может снизить эффективность тамоксифена. Одновременное применение Пароксина и терфенадина, альпразолама и других препаратов, являющихся субстратами для CYP 3A4, не опасно. Пароксин можно назначать одновременно с галоперидолом, амилобарбитоном и оксазепамом. На всасывание или фармакокинетику пароксетина не влияют (не требуют изменения дозирования) такие факторы: пища, антациды, дигоксин, пропранолол, алкоголь. Однако одновременное применение Пароксина и дигоксина проводить осторожно в связи с уменьшением AUC дигоксина. Пароксетин не усиливает нарушение умственных и моторных реакций, вызванных действием алкоголя, однако употреблять алкогольные напитки во время лечения Пароксином не рекомендуется.

Передозировка

терапия пароксетином безопасна в широком диапазоне доз. Симптомы передозировки возникают при приеме пароксетина в дозе 2000 мг или при применении в высоких дозах в сочетании с другими препаратами или алкоголем. Симптомы передозировки: тошнота, рвота, повышение температуры тела, изменение АД, непроизвольное сокращение мышц, тревожность и тахикардия. Эти эффекты обычно проходят без тяжелых последствий даже после приема дозы 2000 мг. Иногда выявляют кому или изменение параметров ЭКГ, очень редко отмечают летальные исходы, но в основном в таких случаях пароксетин применяли вместе с другими психотропными средствами или с алкоголем. Специфический антидот неизвестен. Лечение. Необходимо вывести препарат из желудка, для этого следует спровоцировать рвоту или промыть желудок. Необходимы проведение поддерживающей терапии, контроль жизненно важных функций организма в условиях стационара.

Условия хранения

хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.