АМПРИЛ HL / AMPRIL HL

Фармакологические свойства

Фармакодинамика. Рамиприл распадается в печени с образованием активного метаболита — рамиприлата. Рамиприлат — это мощный ингибитор АПФ. Снижение активности АПФ снижает концентрацию ангиотензина II, повышает концентрацию ренина в плазме крови, усиливает эффект брадикинина и снижает секрецию альдостерона. Последнее может вызвать повышение уровня калия в сыворотке крови. У пациентов с АГ гипотензивный эффект рамиприла и его влияние на гемодинамику обусловлены снижением периферического сопротивления сосудов, который постепенно снижает АД. ЧСС в основном не изменяется. На протяжении продолжительного лечения происходит уменьшение гипертрофии левого желудочка без влияния на функцию сердца. Гипотензивный эффект после применения однократной дозы проявляется через 1–2 ч после введения, достигает максимума в пределах 3–6 ч и длится на протяжении 24 ч. При продолжительной терапии рамиприлом максимальный гипотензивный эффект обычно достигается через 2–4 нед лечения. Внезапное прекращение применения рамиприла не вызывает быстрого и чрезмерного повышения АД.Гидрохлоротиазид является диуретиком тиазидного ряда. Тиазидные диуретики замедляют реабсорбцию Na+ и Cl– в дистальных канальцах, усиливая выведение натрия, калия, хлора и воды. В начале лечения гидрохлоротиазидом происходит уменьшение объема циркулирующей плазмы крови с последующим снижением сердечного выброса и значительным снижением АД. В ответ на снижение АД и сердечного выброса происходит перераспределение жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое русло и поэтому через 3–4 мес происходит постепенная нормализация объема плазмы крови. При продолжительном применении препарата сердечный выброс возвращается к начальной величине, а периферическое сосудистое сопротивление достигает низкого уровня по сравнению с начальной величиной. Диуретический эффект начинается в пределах 2 ч после введения гидрохлоротиазида и достигает максимума через 3–6 ч. Этот эффект длится на протяжении 6–12 ч. Гипотензивный эффект проявляется через 3–4 дня лечения и достигает максимума через 3–4 нед.При комбинированном введении рамиприла с гидрохлоротиазидом наблюдается аддитивный гипотензивный эффект.Фармакокинетика. Рамиприл быстро всасывается в ЖКТ. Абсорбция составляет 50–60% и не зависит от приема пищи. Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается на протяжении 1 ч. T1/2 рамиприла составляет 1 ч. Рамиприл распадается в печени. Основным метаболитом является рамиприлат, мощность которого как ингибитора АПФ в 6 раз больше по сравнению с рамиприлом. Максимальная концентрация рамиприлата в сыворотке крови достигается через 2–4 ч после введения, постоянная концентрация в сыворотке крови достигается через 4 дня.Приблизительно 73% рамиприла и 56% рамиприлата связывается с белками сыворотки крови.Рамиприл и рамиприлат в основном выводятся с мочой (приблизительно 60%), преимущественно в виде метаболитов и <2% введенной дозы — в виде неизмененного рамиприла.Рамиприлат выводится в несколько стадий. После введения рамиприла в терапевтической дозе конечный T1/2 составляет от 13 до 17 ч.У пациентов с почечной недостаточностью замедляется выделение рамиприла, рамиприлата и их метаболитов, поэтому дозу необходимо корригировать в зависимости от функции почек. У пациентов с печеночной недостаточностью метаболическое преобразование рамиприла в рамиприлат может замедляться, что служит причиной повышения концентрации рамиприла в сыворотке крови.После перорального применения 70% гидрохлоротиазида всасывается в двенадцатиперстной и тонкой кишке. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,5–5 ч. Гидрохлоротиазид связывается с белками плазмы крови приблизительно на 40%.95% гидрохлоротиазида выводится почками в неизмененном виде. Выведение является результатом канальцевой экскреции. T1/2 составляет 5,6–14,8 ч.

Показания

АГ у пациентов, которым показана комбинированная терапия.

Применение

комбинацию рамиприла с гидрохлоротиазидом в фиксированной дозе рекомендуется применять лишь после предыдущего индивидуального титрования доз. Суточную дозу можно повышать на протяжении 2–3 нед. Обычная поддерживающая доза — 2,5/12,5 мг 1 раз в сутки утром, а максимальная — 5/25 мг/сут.Таблетки рекомендуется применять 1 раз в сутки утром независимо от приема пищи. Таблетки Амприл HL не рекомендуется разламывать.

Противопоказания

•повышенная чувствительность к рамиприлу или к компонентам препарата, а также к другим ингибиторам АПФ;•повышенная чувствительность к гидрохлоротиазиду или к другим сульфонамидам;•наличие ангионевротического отека в анамнезе при лечении ингибиторами АПФ;•наследственный/идиопатический ангионевротический отек;•тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин);•тяжелые нарушение функции печени;•период беременности и кормления грудью;•подагра.

Побочные эфекты

возможно появление таких побочных эффектов:Сердечно-сосудистая система: АГ. В единичных случаях могут возникать тахикардия, ощущение сердцебиения, аритмия, стенокардия, инфаркт миокарда, тромбоэмболические осложнения, обострение болезни Рейно.Нервная система и органы чувств: головокружение, головная боль, слабость. Иногда могут возникать сонливость, беспокойство, нарушение обоняния, нарушение равновесия, парестезия, звон в ушах, апатия, нервозность, спутанность сознания, депрессия, нарушения сна, фобии.Очень редко — транзиторные ишемические приступы, геморрагический инсульт.Мочевыделительная система: в единичных случаях может возникнуть протеинурия.Иногда — временное нарушение функции почек, которое сопровождается повышением концентрации мочевины и креатинина в плазме крови. Очень редко: ОПН, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, олигурия.Система дыхания: часто возникает кашель, бронхит. Иногда может возникать одышка, синусит, ринит, фарингит, глоссит, бронхоспазм, аллергическая интерстициальная пневмония.Очень редко развивается отек легких из-за повышенной чувствительности к гидрохлоротиазиду.ЖКТ: тошнота, боль в животе, рвота, диспепсия, диарея, запор. Редко возникают анорексия, нарушение вкуса, сухость во рту, воспаление слизистых оболочек ротовой полости и языка, повышается активность печеночных ферментов, очень редко — непроходимость кишечника, панкреатит (геморрагический), гепатит, холестатическая желтуха, некроз печени.Органы зрения: конъюнктивит, блефарит; очень редко — транзиторная близорукость, нечеткость зрения.Кожа: высыпания, редко — фотосенсибилизация, зуд или крапивница.В отдельных случаях могут развиться следующие реакции: мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, васкулит, обострение псориаза, псориазоподобные и пемфигоидные кожные реакции, алопеция, онихолизис, анафилактические реакции, ангионевротический отек.Система крови: в единичных случаях — снижение гемоглобина, гематокрита, лейкопения и тромбоцитопения. Очень редко могут развиваться агранулоцитоз, панцитопения, эозинофилия, гемолитическая анемия.Другие нежелательные эффекты: очень редко возникают мышечные судороги, артралгия, миалгия, артрит, повышение температуры тела, гиперкалиемия, гиперурикемия с повышением уровня мочевины и креатинина, гипергликемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, гипомагниемия.

Особые указания

следует с осторожностью применять препарат у пациентов с сердечной недостаточностью, которые принимают диуретические средства, при гиповолемии, например из-за недостаточного потребления жидкости, соли, из-за диареи, рвоты. Для пациентов с повышенным риском развития симптоматической артериальной гипотензии необходимо проводить тщательное наблюдение в начале лечения при подборе дозы. Подобные предостережения также касаются пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, при которых чрезмерное снижение АД может вызвать инфаркт миокарда или инсульт.Следует с осторожностью применять препарат у пациентов со стенозом митрального клапана, при аортальном стенозе или гипертрофической кардиомиопатии.В начале лечения необходимо проверить функцию почек. Контроль за функцией почек необходимо осуществлять во время лечения, особенно у пациентов с нарушением функциональной активности почек, с сердечной недостаточностью, стенозом почечных артерий или артерии единственной почки, а также у лиц с трансплантированной почкой.На протяжении лечения рамиприлом повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови может также происходить и у пациентов с нормальной функцией почек, особенно если они применяют мочегонные средства. В таком случае лечение можно продолжать при введении рамиприла в более низкой дозе или прекратить применение этого препарата. У пациентов с нарушением функции почек повышается риск развития гиперкалиемии.Следует с осторожностью применять ингибиторы АПФ при лечении пациентов, у которых в анамнезе был ангионевротический отек любого происхождения. При появлении ангионевротического отека необходимо прекратить применение препарата и сразу обратиться к врачу.Риск появления реакций повышенной чувствительности, аллергических (анафилактических) реакций повышается у пациентов, которым на фоне лечения ингибиторами АПФ проводится гемодиализ при применении высокоактивных мембран.Если требуется гемодиализ, пациента сначала необходимо перевести на препарат другой группы согласно показаниям или применять соответствующий тип мембран в диализаторе.Подобные реакции отмечали при терапии с помощью афереза ЛПНП с сульфатом декстрана, поэтому этот метод лечения не рекомендуется применять для пациентов, которые принимают ингибиторы АПФ.Если требуется провести десенсибилизирующее лечение с помощью осиного или пчелиного яда, то применение ингибитора АПФ необходимо прекратить и продолжить лечение соответствующими препаратами другой группы.У пациентов с нарушением функции печени метаболизм рамиприла и образование активного метаболита может замедляться вследствие снижения активности печеночных эстераз.После хирургического вмешательства и во время наркоза рамиприл может блокировать образование ангиотензина II вследствие компенсаторного высвобождения ренина. Гипотензию, которая, по мнению врача, возникла вследствие этого механизма, можно устранить увеличением объема жидкости.В начале и на протяжении лечения необходимо проверять количество лейкоцитов для выявления возможной нейтропении/агранулоцитоза. Частый контроль требуется осуществлять для пациентов с почечной недостаточностью, сопутствующим заболеванием соединительной ткани, а также при проведении иммунодепрессантной терапии, при лечении аллопуринолом или прокаинамидом.На протяжении первых месяцев лечения с помощью ингибитора АПФ необходимо контролировать уровень глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом, которым проводится лечение пероральными противодиабетическими средствами или инсулином.У пациентов с АГ иногда во время терапии рамиприлом отмечали повышение уровня калия в сыворотке крови.При лечении гидрохлоротиазидом может снижаться экскреция кальция, что иногда вызывает незначительную гиперкальциемию. Значительное повышение уровня кальция в плазме крови может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза. Перед проведением паратиреоидных функциональных тестов необходимо прекратить применение гидрохлоротиазида.Применение фиксированной комбинации рамиприла с гидрохлоротиазидом при первичном альдостеронизме не рекомендуется, поскольку у пациентов с этим заболеванием отсутствует соответствующая реакция на гипотензивные средства, действующие путем замедления активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и другими механизмами. В начале лечения, при повышении дозирования, замене препарата или при употреблении алкогольных напитков, а также в зависимости от индивидуальной реакции на лечение может ухудшаться способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами.Применение в период беременности и кормления грудью. Амприл не рекомендуется применять в период беременности, особенно во ІІ и ІІІ триместр и в период кормления грудью.Дети. Таблетки не предназначены для лечения детей.

Взаимодействие

при одновременном применении других гипотензивных средств, диуретиков, нитратов, трициклических антидепрессантов, анестетиков может усиливаться гипотензивный эффект рамиприла.Одновременное введение рамиприла и препаратов калия или калийсберегающих диуретиков может вызвать гиперкалиемию. Поэтому при параллельном применении этих препаратов необходимо тщательно контролировать уровень калия в сыворотке крови.Симпатомиметики могут уменьшать выраженность гипотензивного эффекта рамиприла, поэтому при одновременном применении этих препаратов необходимо контролировать АД.Одновременное введение рамиприла и аллопуринола, иммунодепрессантов, кортикостероидов, прокаинамида, цитостатиков или других препаратов, которые могут изменять количество форменных элементов крови, повышает риск появления лейкопении.Другие ингибиторы АПФ могут уменьшать выделение лития и тем самым приводить к повышению его уровня в сыворотке крови с риском появления эффектов токсичности. Поэтому при сопутствующем применении препаратов лития и рамиприла требуется контролировать уровень лития.Ингибиторы АПФ могут усиливать эффект противодиабетических средств (например инсулина или производных сульфонилмочевины), что может в отдельных случаях вызвать гипогликемию. Поэтому в начале лечения необходимо контролировать уровень глюкозы в крови.Одновременное введение рамиприла и некоторых НПВП (например ацетилсалициловой кислоты или индометацина) может уменьшать выраженность гипотензивного эффекта рамиприла. Кроме того, параллельное введение этих препаратов может вызвать гиперкалиемию и повысить риск нарушения функции почек.Одновременное применение ингибитора АПФ с циклоспорином и ловастатином повышает риск появления гиперкалиемии.При сочетанном применении гидрохлоротиазида и амфотерицина B (для парентерального введения), карбеноксолонов, кортикостероидов, АКТГ или стимулирующих слабительных средств могут отмечать нарушение электролитного баланса, в частности гипокалиемию.При одновременном применении тиазидных диуретиков с солями кальция может повышаться уровень кальция в сыворотке крови вследствие снижения экскреции.Колестираминовая смола и колестипол могут снижать или замедлять абсорбцию гидрохлоротиазида.Во время общей анестезии или введения недеполяризующих миорелаксантов (например тубокурарина) повышается риск развития гипотензии.Одновременное применение барбитуратов, наркотических средств (морфин) или алкогольных напитков может усиливать гипотензивный эффект гидрохлоротиазида. Кроме того, выраженность гипотензивного эффекта гидрохлортиазида может также увеличиваться при одновременном введении других гипотензивных средств.Гидрохлоротиазид может уменьшать выраженность действия противодиабетических средств, включая инсулин. При таком сочетанном лечении при необходимости корригируют дозу противодиабетического средства.Гидрохлоротиазид снижает экскрецию лития. При возможности следует избегать одновременного применения гидрохлортиазида и препаратов лития.НПВП могут уменьшать выраженность диуретического и гипотензивного эффекта гидрохлоротиазида.Сочетанное применение ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком и триметопримом сопровождается повышением риска развития гиперкалиемии. Хлорид натрия может уменьшать выраженность гипотензивного эффекта фиксированной комбинации рамиприла с гидрохлоротиазидом.

Передозировка

в зависимости от степени передозировки могут возникать следующие симптомы: задержка мочи, гипотензия, нарушение сознания, судороги, парез, аритмия, брадикардия, почечная недостаточность и паралитическая кишечная непроходимость.При появлении гипотензии пациента необходимо перевести в горизонтальное положение, голову положить на низкую подушку, а ноги поднять. Рекомендуется провести промывание желудка и ввести адсорбенты и сульфат натрия (в первые 30 мин, если это возможно). Следует тщательно контролировать АД, функцию почек и уровень калия в плазме крови. При необходимости рекомендуется увеличить объем плазмы крови вливанием 0,9% р-ра NaCl, а также, кроме компенсации объема жидкости и солей, можно ввести катехоламины и ангиотензин II. Рамиприл почти не выводится путем диализа.При стойкой брадикардии рекомендуется начать лечение с помощью электрокардиостимулятора. Важно осуществлять непрерывный контроль уровня электролитов и кислотно-щелочного баланса, уровня глюкозы и других веществ в крови. В случае гипокалиемии необходимо назначить заместительные препараты калия.При появлении опасного для жизни ангионевротического отека рекомендуется провести следующее неотложное лечение: п/к 0,3–0,5 мг эпинефрина (адреналина) или медленное в/в введение адреналина (согласно инструкции относительно разведения!) при постоянной регистрации ЭКГ и измерении АД. Потом проводят системное введение ГКС. Кроме того, рекомендуется в/в ввести антигистаминные препараты и антагонисты H2-рецепторов.

Условия хранения

при температуре не выше 30 °С.