ТРИСТИН / TRISTIN

Фармакологические свойства

комбинированный пероральный контрацептивный препарат, действует путем блокирования гонадотропинов. Первичным эффектом является предотвращение овуляции. Другие эффекты, как например изменение свойств слизи шейки матки (предотвращение проникновения сперматозоидов в матку), изменения эндометрия (затруднение имплантации) также затрудняют зачатие. Гестоден При приеме внутрь быстро и практически полностью всасывается. Биодоступность - около 100%. Максимальная концентрация достигается через 30 мин после приема и составляет 19 мкг/л. Гестоден связывается с альбумином и глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Лишь 0,5-1% гестодена находится в свободном состоянии, 75-87% - специфически связывается с ГСПГ. Повышение уровня ГСПГ, обусловленное этинилэстрадиолом, влияет на уровень гестодена, приводя к увеличению фракции, связанной с ГСПГ и понижением связанной с альбумином фракции. Кажущийся объем распределения - 17-19 л. Гестоден полностью метаболизируется. Его метаболизм соответствует пути метаболизма стероидов. Клиренс - 0,01 л/ч/кг. Концентрация гестодена в плазме крови снижается в два этапа. Период полувыведения во второй фазе - около 20-22 ч. Гестоден выводится исключительно в форме метаболитов, с мочой и желчью в соотношении 6:4. Период полувыведения - примерно 1 сут. Этинилэстрадиол При приеме внутрь быстро и практически полностью всасывается. Абсолютная биологическая доступность вследствие пресистемной конъюгации и первичного метаболизма в печени составляет около 38-48%. Этинилэстрадиол прочно, но неспецифично связывается с альбумином плазмы крови (примерно 98,5%) с повышением уровня ГСПГ. Кажущийся средний объем распределения - 2-4 л/кг. Распад этинилэстрадиола происходит главным образом с помощью пресистемной конъюгации. В стенке кишечника происходит I фаза метаболизма, а в печени осуществляется конъюгация (II фаза метаболизма). Наиболее важные метаболиты I фазы: 2-ОН-этинилэстрадиол и 2-метокси-этинилэстрадиол. Как этинилэстрадиол, так и его метаболиты I фазы, конъюгируют с сульфатами и глюкуронидами и после энтерогепатической циркуляции выводятся с желчью. Период полувыведения - 26±6,8 ч. Концентрация этинилэстрадиола в плазме крови понижается в два этапа. Этинилэстрадиол выводится исключительно в форме метаболитов в соотношении 2:3 с мочой и желчью.

Показания

пероральная контрацепция.

Применение

принимают по 1 таблетке в сутки в течение 21 дня, по возможности в одно и то же время суток. Следующие 21 таблетку следует принимать после 7-дневного перерыва, то есть спустя 4 нед после приема первой таблетки, в тот же день недели. Во время 7-дневного перерыва возникает кровотечение, связанное с отменой гормонов. Прием первой таблетки Прием первой таблетки Тристин следует начинать в первый день менструального цикла. Переход от другого комбинированного перорального контрацептива к приему Тристина Прием таблеток Тристин следует начинать после приема последней гормонсодержащей таблетки из упаковки предыдущего препарата в первый день кровотечения, связанного с отменой препарата. Переход от прогестагенсодержащих препаратов (мини-таблеток, инъекций, имплантата) на прием таблеток Тристин Переход от мини-таблеток к таблеткам Тристин можно начать в любой день менструального цикла. В случае имплантата - на следующий день после его удаления, а в случае инъекций - накануне следующей инъекции. При этом в течение первых 7 дней приема таблеток Тристин необходимо применять дополнительный метод контрацепции. Прием таблеток Тристин после аборта в І триместр беременности Прием таблеток можно начать сразу же после аборта. В этом случае нет необходимости в использовании дополнительного метода контрацепции. Прием таблеток Тристин после родов или после аборта во ІІ триместр беременности Прием таблеток Тристин можно начать на 28-й день после родов или аборта во ІІ триместр беременности. При этом в течение первых 7 дней приема таблеток Тристин необходимо применять дополнительный метод контрацепции. Если половой контакт произошел после родов или аборта до начала контрацепции, то следует исключить наличие беременности либо дождаться первой менструации. Пропущенный прием таблеток Если прием очередной таблетки был пропущен, то следует как можно раньше принять пропущенную дозу. При задержке, не превышающей 12 ч, контрацептивный эффект не снижается, таким образом нет необходимости в применении дополнительных методов контрацепции. Остальные таблетки следует принимать в обычном режиме. При задержке, превышающей 12 ч, контрацептивный эффект понижается. В этом случае не следует принимать пропущенную (-ные) таблетку (-и), а прием препарата продолжают в обычном режиме, однако в последующие 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции. Если в упаковке оставалось менее 7 таблеток, то к приему таблеток следующей упаковки следует приступать без перерыва. При этом кровотечение, связанное с отменой препарата, отсутствует и возникает лишь после приема таблеток из второй упаковки. Во время приема таблеток из второй упаковки возможно прорывное или мажущее кровотечение. Если по окончании приема таблеток из второй упаковки кровотечения отмены не происходит, то прежде чем продолжить прием контрацептива, следует исключить наличие беременности. Меры, принимаемые в случае рвоты и диареи Если в первые 3-4 ч после приема таблетки развивается рвота, то таблетка всасывается не полностью. Диарея усиливает моторику кишечника и ухудшает всасывание гормонов. В этом случае следует принять еще одну таблетку. Если пациентка не желает отклоняться от привычного режима приема препарата, то необходимую (-мые) таблетку(-и) следует принять из другой упаковки.

Противопоказания

комбинированные противозачаточные препараты не следует принимать в следующих случаях: диагностированный в настоящее время или в анамнезе: венозный тромбоз (например тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочных сосудов), артериальный тромбоз (например тромбоз или тромбоэмболия мозговых сосудов) или предрасполагающие к ним состояния (например стенокардия, преходящие ишемические приступы). Наличие нескольких или серьезных факторов риска, предрасполагающих к развитию артериального тромбоза: сахарный диабет с ангиопатией, тяжелая или неконтролируемая АГ, выраженная дислипопротеинемия. Наличие наследственных или приобретенных биохимических изменений, указывающих на предрасположенность к развитию венозного или артериального тромбоза, например резистентность к активированному протеину С (АПС-резистентность), недостаточность антитромбина III или белков С и S, гипергомоцистеинемия и наличие антифосфолипидных антител (антикардиолипиновых антител и волчаночного антикоагулянта). Наличие в настоящее время или в анамнезе тяжелые заболевания печени до нормализации показателей функции печени, доброкачественная или злокачественная опухоль печени. Известные, предполагаемые или фигурирующие в анамнезе: злокачественная опухоль молочной железы, злокачественные эстрогензависимые опухоли. Влагалищное кровотечение неясной этиологии. Указание в анамнезе на мигрень с фокальными неврологическими симптомами, герпес беременных. Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата.

Побочные эфекты

Инфекции: грибковая инфекция влагалища. Доброкачественные и злокачественные новообразования (включая кисты и полипы): аденома печени. Психические расстройства: подавленное настроение. Со стороны нервной системы: головная боль. Со стороны органов зрения: дискомфорт при ношении контактных линз. Сосудистые расстройства: тромбоэмболия. Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея. Со стороны гепатобилиарной системы: заболевания желчного пузыря, гепатит, желтуха. Изменения кожи и подкожной жировой клетчатки: кожная сыпь, хлоазма, выпадение волос. Со стороны молочных желез и репродуктивной системы: нагрубание молочных желез, изменение либидо, изменение влагалищного секрета, мажущие кровотечения, нарушения менструального цикла. Общие: плохое самочувствие, повышенная утомляемость. Результаты инструментальных и диагностических исследований: понижение толерантности к глюкозе, изменение массы тела, повышение уровня ТГ и глюкозы в сыворотке крови, АГ.

Особые указания

прием таблеток Тристин противопоказан в период беременности, поэтому перед началом приема перорального контрацептива следует исключить ее наличие. При наступлении беременности прием препарата следует немедленно прекратить. Данные ряда эпидемиологических исследований показали, что у новорожденных, чьи матери принимали пероральные контрацептивы перед наступлением беременности, не отмечали ни повышения частоты нарушений развития, ни проявления тератогенного эффекта (в особенности пороков развития сердца и конечностей) даже в случаях, когда препарат применяли на ранних сроках беременности. Применение пероральных противозачаточных средств в период кормления грудью не рекомендуется из-за их способности понижать секрецию молока, изменять его состав и в небольших количествах проникать в молоко. Перед началом, а также во время или перед продолжением приема контрацептива после перерыва, необходимо провести периодический врачебный осмотр (детальный анамнез, распространяющийся и на членов семьи, тщательное гинекологическое обследование с осмотром молочных желез и органов брюшной полости, измерение АД, цитологический анализ, проведение соответствующих лабораторных исследований). Кроме того, следует исключить наличие беременности. Женщин, принимающих пероральное противозачаточное средство, следует информировать о том, что таблетки не защищают от ВИЧ-инфекции или других заболеваний, передающихся половым путем. Заболевания кровообращения Венозный и артериальный тромбоз и тромбоэмболия Данные эпидемиологических исследований подтверждают связь между применением комбинированных пероральных контрацептивов и развитием венозной или артериальной тромбоэмболии, включая инфаркт миокарда, цереброваскулярные заболевания (ишемический и геморрагический инсульт), тромбоз глубоких вен и эмболию сосудов легких. Все комбинированные пероральные контрацептивы повышают риск развития венозных и артериальных тромбозов или тромбоэмболии у пациенток, принимающих такие препараты, по сравнению с лицами, их не принимающими. Риск развития венозных тромбоэмболических заболеваний (ВТЗ) выше среди лиц, принимающих комбинированные пероральные противозачаточные средства. На первом году контрацепции риск развития ВТЗ особенно высок среди женщин, которые до этого никогда не принимали комбинированные пероральные контрацептивы. Однако этот риск ниже такового, связанного с беременностью (60 случаев на 100 000 беременностей, при этом 1-2% ВТЗ имеют летальный исход). ВТЗ развиваются реже, если содержание этинилэстрадиола в таблетке ниже 50 мкг в комбинации с левоноргестрелом (20 случаев/100 000 пациенто-лет). Частота развития ВТЗ среди лиц, принимающих комбинированные препараты, содержащие гестоден, составляет 30-40 случаев/100 000 пациенто-лет. Повышение риска в первый год приема препарата особенно высоко среди женщин, которые никогда не принимали комбинированных пероральных противозачаточных средств. Повышению риска развития артериальных или венозных тромбоэмболических заболеваний способствуют возраст; курение (заядлое курение и возраст старше 35 лет усугубляют риск; в этом случае следует полностью отказаться от курения); отягощенный семейный анамнез (например тромбоэмболия у родителей или сестер, братьев в молодом возрасте); ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2); дислипопротеинемия; АГ; заболевание клапанов сердца; мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий); длительная иммобилизация, обширные оперативные вмешательства, операции на нижних конечностях, тяжелые травмы. Так как риск тромбоэмболии в постоперационный период возрастает, за 4 нед до планируемой операции следует временно прекратить прием контрацептива. Продолжение приема противозачаточного средства рекомендуется спустя 2 нед после полной ремобилизации. При появлении признаков тромбоза (боль в груди, отдающая в левую руку, непривычно сильная боль или отек нижних конечностей, колющая боль при кашле или во время вдоха, кровь в мокроте) необходимо немедленно прекратить прием контрацептивного препарата. При наличии врожденных или приобретенных биохимических показателей, указывающих на предрасположенность к венозному или артериальному тромбообразованию: резистентность к активированному протеину С (АПС-резистентность), гипергомоцистеинемия, недостаточность антитромбина III, или протеинов С и S, и наличие антифосфолипидных антител (антикардиолипиновых антител и волчаночного антикоагулянта) - прием препарата недопустим. Влияние на АД Известны случаи повышения АД при применении пероральных противозачаточных средств, особенно у женщин старшего возраста и среди лиц, давно принимающих пероральные контрацептивы. АГ чаще развивается при приеме препаратов с высоким содержанием гормонов. Женщинам с АГ в анамнезе или с заболеваниями, сопровождающимися АГ, а также с почечными заболеваниями, не рекомендуется принимать пероральные противозачаточные средства. Если, несмотря на это, пациентка с АГ решает принимать пероральный контрацептив, то ее следует регулярно контролировать и при значительном повышении АД препарат следует отменить. У большинства женщин АД нормализуется после прекращения приема перорального контрацептива и в дальнейшем факт приема контрацептива в анамнезе не влияет на развитие гипертензии. Опухоли В некоторых исследованиях описано повышение частоты возникновения рака шейки матки у женщин, длительное время принимавших противозачаточные таблетки, однако эти результаты противоречивы. На развитие рака шейки матки также влияет сексуальное поведение и некоторые другие факторы (например вирус папилломы человека). Метаанализ 54 эпидемиологических исследований показал, что относительный риск развития рака молочных желез повышается среди женщин, принимающих пероральные противозачаточные средства (относительный риск = 1,24). Этот риск постепенно снижается в течение 10 лет после прекращения приема контрацептива. Однако данные последующих исследований не подтвердили причинно-следственной связи. У лиц, принимающих контрацептивы, выявлены случаи рака молочной железы в более ранней клинической стадии, чем у тех, кто не принимал контрацептивов. Известны редкие случаи развития доброкачественной опухоли печени у женщин, принимающих пероральные противозачаточные средства. Разрыв опухоли может сопровождаться фатальным или угрожающим жизни внутрибрюшинным кровотечением. В редких случаях у женщин, длительное время принимающих пероральные контрацептивы, отмечали развитие злокачественной опухоли печени. Другие патологические состояния В редких случаях на фоне приема пероральных контрацептивов возможно развитие тромбоза сосудов сетчатки глаза. Прием препарата следует прекратить при полной или частичной потере зрения, экзофтальме, диплопии, отеке соска зрительного нерва или поражении сосудов сетчатки. По данным ранних исследований среди женщин, принимающих контрацептивы или эстрогенсодержащие препараты, возрастает пожизненный относительный риск возникновения желчных конкрементов. По последним данным применение препаратов с низкой дозой гормонов сопровождается низким риском камнеобразования в желчном пузыре. При появлении или ухудшении течения приступов мигрени или при развитии непривычно интенсивной, повторной или постоянной головной боли прием препарата следует прекратить. При появлении генерализованного зуда или развитии эпилептического припадка прием таблеток Тристин следует немедленно прекратить. Влияние препарата на обмен жиров и углеводов У женщин, принимающих пероральные противозачаточные средства, в некоторых случаях возможно понижение толерантности к глюкозе. Поэтому пациенток с сахарным диабетом во время приема пероральных контрацептивов следует регулярно контролировать. В некоторых случаях прием пероральных противозачаточных средств сопровождался гипертриглицеридемией. Многие прогестогены снижают уровень ХС ЛПВП в плазме крови. Поскольку эстроген повышает уровень ХС ЛПВП в плазме крови, эффект контрацептивов на обмен липидов зависит от соотношения в них эстрогена и прогестогена, а также от типа и количества прогестогена. Пациенток с гиперлипидемией, которые все же решают принимать контрацептивы, следует регулярно контролировать. У женщин с семейной гиперлипидемией, принимающих эстроген-содержащие препараты, возможно значительное повышение уровня ТГ с последующим развитием панкреатита. Нарушение менструального цикла Во время приема пероральных контрацептивов, особенно в первые три месяца, возможны нерегулярные мажущие или прорывные кровотечения. Появление продолжительных нерегулярных кровотечений или кровотечений после регулярной менструации указывает на негормональный характер кровотечений и требует гинекологического осмотра с целью исключения злокачественных новообразований или беременности. После исключения негормональной причины, рекомендуется переход к другому противозачаточному препарату. В отдельных случаях 7-дневный перерыв в контрацепции не сопровождается кровотечением, связанным с отменой препарата. Если прием контрацептива осуществлялся не по схеме или по окончании приема всех таблеток из следующей упаковки кровотечение по-прежнему отсутствует, то последующий прием препарата можно продолжать только после исключения наличия беременности. Состояния, требующие осторожности при приеме препарата Функция печени При острых и хронических нарушениях функции печени необходимо прекратить прием препарата до полной нормализации показателей функции печени. При нарушении функции печени возможно нарушение метаболизма стероидов. Аффективные расстройства В случае развития депрессии на фоне применения контрацептива следует прекратить прием препарата и временно перейти к другому методу контрацепции с целью выявления причинной зависимости между депрессией и контрацептивом. Особого внимания требуют женщины с депрессией в анамнезе. В случае рецидива заболевания следует прекратить прием перорального контрацептива. Уровень фолиевой кислоты Контрацептивные препараты могут понижать уровень фолиевой кислоты, недостаток которой клинически имеет значение только в том случая, если беременность наступает вскоре после окончания приема контрацептива. Другие состояния Также особого внимания требуют пациентки с отосклерозом, рассеянным склерозом, эпилепсией, малой хореей, интермиттирующей порфирией, тетанией, почечной недостаточностью, ожирением, системной красной волчанкой, миомой матки. Риск ухудшения меланодермии (хлоазмы), часто являющейся необратимым процессом, понижается при исключении избыточной инсоляции. Данный препарат не влияет на способность управления транспортными средствами или другими мехзанизмами.

Взаимодействие

вследствие взаимодействия этинилэстрадиола с другими веществами концентрация этого гормона в плазме крови может повышаться или понижаться. Низкий уровень этинилэстрадиола в плазме крови повышает частоту прорывных кровотечений и нарушений менструального цикла, а также может понизить эффективность препарата Тристин. При совместном применении препаратов, содержащих этинилэстрадиол с веществами, способными понижать уровень этинилэстрадиола в плазме крови, рекомендуется прибегать к другим негормональным методам контрацепции (например презерватив или спермициды). Дополнительные негормональные методы контрацепции следует применять в течение всего периода приема данного лекарственного средства и в течение последующих 7 дней после окончания курса лечения. В случае приема рифампицина дополнительный противозачаточный метод следует применять в течение 4 нед после окончания приема рифампицина. Взаимодействие с препаратами, понижающими уровень контрацептива в плазме крови (снижающие противозачаточный эффект) Рифампицин, барбитураты, фенилбутазон, фенитоин, гризеофульвин, топирамат, ампициллин, тетрациклины. Не рекомендуется одновременное применение таблеток Тристин и препаратов из зверобоя, так как последние ухудшают эффективность противозачаточного действия контрацептива. Это обусловлено тем, что зверобой индуцирует микросомальные ферменты печени - индукция сохраняется в течение 2 нед после отмены препаратов зверобоя. Одновременное применение ритонавира и комбинированного противозачаточного средства сопровождается уменьшением среднего значения AUC этинилэстрадиола на 41%. Поэтому во время приема ритонавира рекомендуется применять препараты с более высоким содержанием этинилэстрадиола либо другие негормональные методы контрацепции. Взаимодействие с препаратами, повышающими уровень этинилэстрадиола в плазме крови Аторвастатин Препараты, являющиеся конкурентными ингибиторами сульфатации в стенке кишечника (например аскорбиновая кислота (витамин С) и парацетамол). Препараты, блокирующие изоэнзимы 3A4 цитохрома P450 (например флуконазол, итроконазол). Влияние на метаболизм других препаратов Этинилэстрадиол может влиять на метаболизм других лекарственных средств, блокируя ферменты печени, либо ускоряя конъюгацию в печени (прежде всего повышая глюкуронирование). В результате этого уровень других препаратов в плазме крови повышается или снижается (например циклоспорин, теофиллин). Изменение лабораторных показателей Пероральные контрацептивные средства могут искажать результаты некоторых лабораторных показателей (функции печени, щитовидной железы, надпочечников, почек, уровни транспортных белков, липопротеинов, параметров углеводного обмена, свертывания крови и фибринолиза). Несмотря на это, лабораторные показатели остаются в пределах нормы.

Передозировка

прием высоких доз пероральных противозачаточных средств не сопровождался развитием серьезных симптомов. Признаки передозировки: тошнота, рвота, у молодых девушек - небольшие влагалищные кровотечения. Специфического антидота нет, лечение симптоматическое.

Условия хранения

при температуре 15 - 25 ?С.