САНДОСТАТИН (Октреотид) / SANDOSTATIN (Oktreotid)

Фармакологические свойства

синтетический октапептид, производное естественного гормона соматостатина и обладающий сходными с ним фармакологическими эффектами, но значительно большей продолжительностью действия. Препарат подавляет патологически повышенную секрецию гормона роста, а также пептидов и серотонина, продуцируемых в гастроэнтеропанкреатической эндокринной системе. У здоровых лиц Сандостатин подавляет секрецию гормона роста, вызываемую аргинином, физической нагрузкой и инсулиновой гипогликемией; секрецию инсулина, глюкагона, гастрина и других пептидов гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы, обусловленную приемом пищи, а также секрецию инсулина и глюкагона, стимулируемую аргинином; секрецию тиреотропина, вызываемую тиреолиберином. У больных с акромегалией (включая тех, у которых оперативное вмешательство, лучевая терапия и лечение антагонистами допамина неэффективны) Сандостатин снижает концентрацию гормона роста и/или соматомедина С в плазме крови. Клинически значимое снижение концентрации гормона роста (на 50% и более) отмечают почти у всех пациентов, нормализация уровня гормона роста в плазме крови (менее 5 нг/мл) достигается примерно у 50% больных. У большинства больных с акромегалией Сандостатин заметно уменьшает выраженность таких симптомов, как головная боль, отечность кожи и мягких тканей, гипергидроз, боль в суставах и парестезии. У пациентов с большой аденомой гипофиза лечение Сандостатином может привести к уменьшению размеров опухоли. При карциномных опухолях применение Сандостатина может уменьшать выраженность таких симптомов, как приливы и диарея, что во многих случаях сопровождается снижением концентрации серотонина в плазме крови и уменьшением выведения 5-гидроксииндолуксусной кислоты с мочой. Если желаемый эффект лечения не достигнут, то длительность применения Сандостатина не должна превышать 1 нед. При опухолях, характеризующихся гиперпродукцией вазоактивного интестинального пептида (ВИП), применение Сандостатина у большинства больных приводит к уменьшению тяжести секреторной диареи. Одновременно происходит уменьшение количества сопутствующих нарушений электролитного баланса, например гипокалиемии, что позволяет отменить энтеральное и парентеральное введение жидкости и электролитов. У некоторых пациентов по данным компьютерной томографии происходит замедление или прекращение прогрессирования опухоли и даже уменьшение ее размеров, особенно метастазов в печени. Клиническое улучшение обычно сопровождается снижением (вплоть до нормальных значений) концентрации ВИП в плазме крови. При глюкагономах применение Сандостатина в большинстве случаев приводит к заметному уменьшению выраженности некротизирующей мигрирующей сыпи, характерной для данного состояния. Сандостатин не оказывает сколько-нибудь существенного влияния на выраженность сахарного диабета, который часто отмечают при глюкагономах и обычно не приводит к снижению потребности в инсулине или пероральных сахароснижающих препаратах. У больных с диареей Сандостатин вызывает уменьшение ее тяжести, что сопровождается увеличением массы тела. При применении Сандостатина часто отмечают быстрое снижение концентрации глюкагона в плазме крови, однако при длительном лечении этот эффект не сохраняется. В то же время симптоматическое улучшение остается стабильным в течение длительного времени. При гастриномах/синдроме Золлингера - Эллисона Сандостатин, применяемый в качестве монотерапии или в комбинации с блокаторами H2-рецепторов, может снизить секрецию соляной кислоты в желудке и привести к клиническому улучшению, в том числе и в отношении диареи. Возможно также уменьшение выраженности и других симптомов, вероятно, обусловленных синтезом пептидов опухолью, в том числе приливов. В некоторых случаях отмечают снижение концентрации гастрина в плазме крови. У больных с инсулиномами Сандостатин снижает уровень иммунореактивного инсулина в крови (этот эффект, однако, может быть кратковременным - около 2 ч). У пациентов с операбельной опухолью Сандостатин может обеспечить восстановление и поддержание нормогликемии в предоперационный период. У больных с неоперабельными доброкачественными и злокачественными опухолями контроль гликемии может улучшаться и без одновременного продолжительного снижения уровня инсулина в крови. У пациентов с опухолью, продуцирующей РФ гормона роста (соматолибериномы), Сандостатин уменьшает выраженность симптомов акромегалии. Это, по-видимому, связано с подавлением секреции РФ гормона роста и самого гормона роста. В дальнейшем может уменьшиться гипертрофия гипофиза. Лечение Сандостатином приводит к полной или частичной нормализации стула примерно у 1/3 больных СПИДом с сопутствующей диареей, не контролируемой адекватной терапией противомикробными и/или противодиарейными средствами. У пациентов, которым проводят операции на поджелудочной железе, применение Сандостатина во время операции и после нее снижает частоту развития типичных послеоперационных осложнений (например панкреатических свищей, абсцессов, сепсиса, послеоперационного острого панкреатита). При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени применение Сандостатина в комбинации со специфическим лечением (например склерозирующей терапией) обусловило более эффективную остановку кровотечения и раннего повторного кровотечения, уменьшение объема трансфузий и повышение уровня 5-дневной выживаемости. Хотя механизм действия Сандостатина точно не установлен, считается, что препарат уменьшает органный кровоток посредством подавления таких вазоактивных гормонов, как ВИП и глюкагон. После п/к инъекции Сандостатин быстро и полностью всасывается. Максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается через 30 мин. Связывание с белками плазмы крови составляет 65%. Связывание Сандостатина с форменными элементами крови крайне незначительно. Объем распределения составляет 0,27 л/кг, общий клиренс - 160 мл/мин. Период полувыведения препарата после п/к инъекции - 100 мин. После в/в введения препарат выводится в две фазы с полупериодами 10 и 90 мин соответственно.

Показания

акромегалия: для контроля основных проявлений заболевания и снижения уровня гормона роста и соматомедина С в плазме крови в тех случаях, когда эффект хирургического лечения, лучевой терапии и лечения агонистами допамина недостаточен. Сандостатин показан также для лечения больных с акромегалией, отказавшихся от операции или с противопоказаниями к ней, а также для краткосрочного лечения в промежутках между курсами лучевой терапии до тех пор, пока полностью не проявится ее эффект; - облегчение симптомов эндокринных опухолей пищеварительного тракта и поджелудочной железы: карциноидные опухоли с наличием карциноидного синдрома; ВИПомы; глюкагономы; гастриномы/синдром Золлингера - Эллисона - обычно в комбинации с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов и антацидами или без антацидов; инсулиномы (для контроля гипогликемии в предоперационный период, а также для поддерживающей терапии); соматолибериномы (опухоли, характеризующиеся гиперпродукцией РФ гормона роста). Сандостатин не является противоопухолевым препаратом и его применение не может привести к излечению данной категории пациентов; - рефрактерная диарея у больных СПИДом; - профилактика осложнений после операций на поджелудочной железе; - остановка кровотечения и профилактика повторного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени. Сандостатин применяют в комбинации со специфическими лечебными мероприятиями, например с эндоскопической склерозирующей терапией.

Применение

при акромегалии первоначально препарат вводят по 0,05-0,1 мг п/к с интервалами 8 или 12 ч. В дальнейшем дозу устанавливают на основании ежемесячных определений концентрации гормона роста в крови, анализа клинических симптомов и переносимости препарата. У большинства больных оптимальная суточная доза составляет 0,2-0,3 мг. Не следует превышать максимальную дозу, составляющую 1,5 мг/сут. Если после 3 мес лечения Сандостатином не отмечают достаточного снижения уровня гормона роста и улучшения клинической картины заболевания, терапию следует прекратить. При эндокринных onухолях пищеварительного тракта и поджелудочной железы препарат вводят п/к в начальной дозе 0,05 мг 1-2 раза в сутки. В дальнейшем в зависимости от достигнутого клинического эффекта, влияния на уровни гормонов, продуцируемых опухолью (в случае карциноидных опухолей - на выведение 5-гидроксииндолуксусной кислоты с мочой), и переносимости дозу препарата можно постепенно повысить до 0,1-0,2 мг 3 раза в сутки. В исключительных случаях может потребоваться применение препарата в более высоких дозах. Поддерживающие дозы препарата следует устанавливать индивидуально. При рефрактерной диарее у больных СПИДом препарат вводят п/к в начальной дозе 0,1 мг 3 раза в сутки. Если после 1 нед лечения симптомы диареи не исчезают, дозу препарата следует повысить индивидуально вплоть до 0,25 мг 3 раза в сутки. Коррекцию дозы проводят с учетом динамики дефекаций и переносимости препарата. Если в течение 1 нед лечения Сандостатином в дозе 0,25 мг 3 раза в сутки улучшения не наступает, терапию следует прекратить. Для профилактики осложнений после операций на поджелудочной железе вводят п/к по 0,1 мг 3 раза в сутки на протяжении 7 дней подряд, начиная со дня операции (не менее чем за 1 ч до лапаротомии). При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода вводят препарат в дозе 25 мкг/ч путем непрерывной в/в инфузии в течение 5 дней. Сандостатин можно разводить изотоническим р-ром натрия хлорида. Перед введением р-р должен быть комнатной температуры, что способствует уменьшению выраженности неприятных ощущений в месте введения. Не следует вводить препарат в одно и то же место с короткими интервалами. В настоящее время нет данных, свидетельствующих о сниженной переносимости Сандостатина у лиц пожилого возраста и изменении режима дозирования. Опыт применения Сандостатина у детей очень ограничен. У больных циррозом печени отмечена хорошая переносимость Сандостатина, применявшегося в течение 5 дней до 50 мкг/ч в виде непрерывной в/в инфузии в связи с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода.

Противопоказания

повышенная чувствительность к октреотиду или другим компонентам препарата.

Побочные эфекты

местные реакции и реакции со стороны пищеварительного тракта. Местные реакции - возможны боль, ощущение зуда или жжения, гиперемия и припухлость (обычно проходят в течение 15 мин) в месте инъекции. Выраженность местных реакций можно уменьшить, если использовать р-р комнатной температуры или вводить более концентрированный р-р в меньшем объеме. Со стороны пищеварительного тракта, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря - анорексия, тошнота, рвота, спастическая боль в животе, вздутие живота, метеоризм, жидкий стул, диарея и стеаторея. Хотя выведение жира с калом может повышаться, нет указаний, что длительное лечение Сандостатином может приводить к развитию дефицита питания вследствие нарушений всасывания (мальабсорбция). В редких случаях могут отмечать явления, напоминающие острую кишечную непроходимость, - прогрессирующее вздутие живота, выраженную боль в эпигастральной области, мышечную \"защиту\". Частоту возникновения побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта можно снизить, увеличивая время между приемами пищи и введением Сандостатина. Длительное использование Сандостатина может приводить к образованию камней в желчном пузыре. В редких случаях сообщалось о развитии острого панкреатита. Это явление обычно отмечают в первые часы или дни лечения Сандостатином и исчезает после отмены препарата. У больных, длительно получавших Сандостатин и у которых появились камни в желчном пузыре, также возможно развитие панкреатита. Есть отдельные сообщения о развитии следующих нарушений функции печени, обусловленных применением Сандостатина: - острый гепатит без холестаза, когда после отмены Сандостатина нормализовались показатели печеночных трансаминаз; - медленное развитие гипербилирубинемии, сопровождающееся повышением показателей ЩФ, ?-глютамилтрансферазы и в меньшей степени - трансаминаз. Со стороны углеводного обмена: поскольку Сандостатин оказывает подавляющее действие на гормон роста, глюкагон и инсулин, он может влиять на уровень глюкозы в крови. Возможно снижение толерантности к глюкозе после приема пищи. В некоторых случаях при длительном применении препарата может развиться стойкая гипергликемия. Отмечали также случаи развития гипогликемии. Прочие: есть сообщения о редких случаях выпадения волос.

Особые указания

при опухоли гипофиза, секретирующей гормон роста, необходимо строгое врачебное наблюдение больных, получающих Сандостатин, поскольку с увеличением размера опухоли возможно развитие такого серьезного осложнения, как сужение поля зрения. В этих случаях следует рассмотреть необходимость применения других методов лечения. У 10-20% пациентов, получающих Сандостатин в течение длительного времени, возможно появление камней в желчном пузыре. Поэтому перед началом лечения, а также в процессе лечения Сандостатином (каждые 6-12 мес) рекомендуют проводить УЗИ желчного пузыря. Если камни выявлены еще до начала лечения, необходимо оценить потенциальные преимущества терапии Сандостатином по сравнению с возможным риском, связанным с наличием конкрементов. Данных о каком-либо негативном влиянии Сандостатина на течение или прогноз уже имеющейся желчнокаменной болезни нет. Если камни в желчном пузыре появляются в процессе лечения Сандостатином, применение препарата можно прекратить или продолжить - в соответствии с оценкой соотношения польза/риск. Бессимптомные камни желчного пузыря. Нет необходимости предпринимать что-либо, кроме продолжения наблюдения, при необходимости сделав его более частым. Камни желчного пузыря с клинической симптоматикой. Больного следует лечить так же, как и в других случаях желчнокаменной болезни с клиническими проявлениями. Медикаментозное лечение включает применение комбинаций препаратов желчных кислот (например хенодезоксихолевая кислота в дозе 7,5 мг/кг/сут в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой в той же дозе) под контролем УЗИ - до полного исчезновения камней. При лечении эндокринных опухолей пищеварительного тракта и поджелудочной железы Сандостатином в редких случаях может наступить внезапный рецидив заболевания. У больных с инсулиномой на фоне лечения Сандостатином могут отмечать увеличение выраженности и продолжительности гипогликемии (это связано с более выраженным подавляющим влиянием на секрецию гормона роста и глюкагона, чем на секрецию инсулина, а также с меньшей длительностью ингибирующего воздействия на секрецию инсулина). Таких пациентов следует тщательно обследовать в начале лечения Сандостатином, а также при каждом изменении дозы препарата. Существенные колебания уровня глюкозы в крови можно попытаться снизить путем более частого введения Сандостатина. Во время кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени повышен риск развития инсулинзависимого сахарного диабета, а также возможны изменения потребности в инсулине у пациентов с сахарным диабетом, поэтому необходим систематический контроль уровня глюкозы в крови. Опыт применения Сандостатина в период беременности и кормления грудью отсутствует, в этот период препарат можно назначать только по абсолютным показаниям.

Взаимодействие

Сандостатин снижает всасывание циклоспорина и замедляет всасывание циметидина. У больных сахарным диабетом, получающих инсулин, Сандостатин может снижать потребность в инсулине.

Передозировка

при острой передозировке не отмечено каких-либо опасных для жизни реакций. Возможны следующие симптомы: снижение ЧСС, приливы крови к лицу, спастическая боль в животе, диарея, тошнота, ощущение пустоты в желудке. Лечение симптоматическое.

Условия хранения

в защищенном от света месте при температуре 2-8 °C. В процессе использования ампулы можно хранить при комнатной температуре до 2 нед.

Форма выпуска

Инъекционный р-р содержит октреотид в виде свободного пептида.